中老年缺血性腦卒中病人執(zhí)行功能障礙的相關(guān)因素分析1）

隨著人口老齡化的加快，腦血管病的患病率也逐年升高，腦卒中不僅能導(dǎo)致病人死亡和殘疾，也能引起認知功能障礙。有文獻報道，腦卒中后認知障礙的患病率高達64%[1]，缺血性腦卒中病人的籌劃執(zhí)行功能損害占16%～33%[2]。執(zhí)行功能是指個體許多認知加工過程的協(xié)同操作，是在實現(xiàn)某一特定目標時，個體所使用的靈活而優(yōu)化的認知和神經(jīng)機制，包括計劃、工作記憶、控制沖動、抑制、定勢轉(zhuǎn)移或心理靈活性以及動作產(chǎn)生和監(jiān)控等一系列功能[3]。本研究應(yīng)用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評價（behavioral assessment of dysexecutive syndrome，BADS）測試缺血性腦卒中病人的執(zhí)行功能，以分析執(zhí)行功能障礙的影響因素，為臨床判定執(zhí)行功能障礙提供參考標準，并為腦卒中后執(zhí)行功能障礙的干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年9月—2011年2月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中病人134例。納入標準：符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準[4]，經(jīng)頭顱CT和／或 MRI檢查證實，年齡≥50歲，無其他嚴重內(nèi)外科疾病，病人均無失語，意識清楚，腦卒中前日常生活自理，影像學(xué)檢查未見中度以上的腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無視野缺損與偏側(cè)忽略，并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院倫理委員會審核批準。本組病人年齡50歲～59歲54例，60歲～74歲64例，＞74歲16例；單側(cè)病變30例，雙側(cè)病變104例；憂郁90例，非憂郁44例。

1.2 測試工具及方法 應(yīng)用由 Wilson等[5]在1996年綜合比較了多種執(zhí)行功能的研究方法后發(fā)展而來的執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評價量表對入選病人進行測試。此量表最大特點是具有生態(tài)有效性（ecological validity），即可測查和預(yù)測在日常生活中的執(zhí)行功能障礙，可以比較全面地評價執(zhí)行功能，是目前其他執(zhí)行功能的研究方法所不具備的[6]。測試時間較短，約40min，容易取得病人及家屬配合。BADS整套測驗包括6項子測驗，即規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、動物園分布圖測驗、修訂的六元素測驗，以考察受試者的規(guī)則轉(zhuǎn)換能力、計劃能力、問題解決能力、計劃、組織和監(jiān)督行為能力等，也涉及前瞻性記憶。每項都經(jīng)由初步積分（錯誤率越高得分越低），再換算成標準分。單項標準分范圍0分～4分，總標準分0分～24分，分值越低說明執(zhí)行功能越差。于腦卒中病人非急性期（發(fā)病后10d～14d）測量1次。均由經(jīng)過BADS使用培訓(xùn)的、對病情不知情的一位醫(yī)師對入選人員進行測評。同時提問病人近期是否出現(xiàn)悶悶不樂、不愿跟人說話、易沖動、擔(dān)心病情及經(jīng)濟情況、心情煩躁等，由病人回答，回答“是”列入憂郁組，回答“不”列入非憂郁組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對收集的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組腦卒中病人BADS評分比較 年齡＞74歲組動作計劃測驗、動物園分布圖測驗和總分均明顯低于50歲～59歲組及60歲～74歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 不同年齡組腦卒中病人BADS評分比較（±s） 分

表1 不同年齡組腦卒中病人BADS評分比較（±s） 分

六元素測驗 總分50歲～59歲組 54 1.89±1.49 1.48±1.181） 1.04±1.21 1.30±0.77 0.44±1.611） 1.74±0.94 7.89±3.641）組別 例數(shù) 規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗 動作計劃測驗 找鑰匙測驗 時間判斷測驗 動物園分布圖測驗 修訂60歲～74歲組 64 2.00±1.43 1.47±1.131） 1.19±1.37 1.47±0.94 0.63±1.401） 1.72±0.98 8.47±4.041）＞74歲組 16 1.38±1.15 0.63±0.72 0.75±1.13 1.25±1.00 －0.88±1.09 1.38±0.72 4.50±2.63 F值 1.237 4.135 0.787 0.735 6.892 1.012 7.256 P 0.294 0.018 0.458 0.482 0.001 0.366 0.001 1）與＞74歲組比較，P＜0.01。

2.2 單側(cè)病變與雙側(cè)病變組腦卒中病人BADS評分比較 雙側(cè)腦卒中組動作計劃測驗、時間判斷測驗和總分均低于單側(cè)腦卒中組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦卒中單側(cè)病變組與雙側(cè)病變組病人BADS評分比較（±s） 分

表2 腦卒中單側(cè)病變組與雙側(cè)病變組病人BADS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗 動作計劃測驗 找鑰匙測驗 時間判斷測驗 動物園分布圖測驗 修訂.70±1.60 1.90±0.71 9.40±3.66雙側(cè)病變組 104 1.88±1.42 1.28±1.16 0.95±1.21 1.27±0.84 0.28±1.49 1.63±0.99 7.29±3.87 P六元素測驗 總分單側(cè)病變組 30 1.87±1.46 1.70±0.99 1.50±1.43 1.73±0.94 0 0.952 0.073 0.038 0.011 0.182 0.158 0.009

2.3 腦卒中憂郁組與非憂郁組病人BADS評分比較 腦卒中后憂郁組規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗和總分均低于非憂郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腦卒中憂郁組與非憂郁組病人BADS評分比較（±s） 分

表3 腦卒中憂郁組與非憂郁組病人BADS評分比較（±s） 分

六元素測驗 總分憂郁組 90 1.51±1.38 1.40±1.17 1.04±1.27 1.38±0.88 0組別 例數(shù) 規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗 動作計劃測驗 找鑰匙測驗 時間判斷測驗 動物園分布圖測驗 修訂.24±1.50 1.67±0.90 7.24±3.96非憂郁組 44 2.64±1.20 1.32±1.07 1.14±1.31 1.36±0.89 0.64±1.54 1.73±1.02 8.82±3.64 F 值 21.229 0.153 0.152 0.008 1.979 0.123 4.921 P＜0.05 0.697 0.697 0.931 0.162 0.727 0.028

3 討論

缺血性腦卒中約占腦卒中總發(fā)病率的80%，危害老年人健康。腦卒中主要表現(xiàn)為感覺、運動或智能障礙，可造成短暫性或永久性神經(jīng)功能缺損[7]。其中認知領(lǐng)域損害包括執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力等，且以執(zhí)行功能障礙最明顯[8]。本研究結(jié)果顯示，年齡較大者執(zhí)行功能障礙明顯嚴重，考慮與人的生理特征有關(guān)，正常人隨著年齡增大，其神經(jīng)元的凋亡數(shù)量不斷增加，造成腦功能明顯下降，其認知功能下降[9]，尤其是認知中的執(zhí)行功能均會有不同程度的下降，且腦卒中病人腦功能下降較正常老年人更加明顯，這可能由于腦卒中后大腦結(jié)構(gòu)受到破壞，使維持信息傳遞的活性物質(zhì)如多巴胺、膽堿的傳導(dǎo)通路受損[10]，從而影響邏輯策略的形成，體現(xiàn)在動作計劃測驗、動物園分布圖測驗及總分等考察計劃能力的降低方面。年齡＞74歲組病人由于其年齡較高，腦功能下降明顯，所以造成執(zhí)行障礙最嚴重，而50歲～59歲組、60歲～74歲組的老年病人可能由于均處于腦功能老齡化過程，尚沒有質(zhì)的變化，所以兩組間執(zhí)行功能障礙差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果還顯示，雙側(cè)大腦半球受損者較單側(cè)半球病變范圍大，且影響傳導(dǎo)，可使白質(zhì)傳導(dǎo)纖維多處受損與斷裂，破壞了邊緣環(huán)路的完整及統(tǒng)一[10]，造成腦卒中病人對事物的認識、評估等能力降低，形成動作計劃更加困難。

另外，腦卒中后憂郁組較非憂郁組病人執(zhí)行功能差，由腦卒中后心理障礙所致，腦卒中引起的神經(jīng)功能缺損程度與憂郁的發(fā)生密切相關(guān)[11]。即神經(jīng)功能缺損程度越重，日常生活依賴程度越高，卒中后發(fā)生抑郁的可能性越大，程度也越明顯[12]。同時由于腦卒中后顱內(nèi)神經(jīng)細胞缺血性及應(yīng)激性損傷，可導(dǎo)致一種異常的免疫應(yīng)答產(chǎn)生免疫性激素促腎上腺皮質(zhì)激素，而促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)激素都是憂郁癥狀的始動致病因子，是產(chǎn)生或加重情感行為異常不適的主要神經(jīng)介質(zhì)[13]。

BADS作為評估缺血性腦卒中執(zhí)行功能情況的一個有效、先進的指標，將有助于血管性認知功能障礙病人的識別，測定腦卒中老年病人的執(zhí)行功能，對于預(yù)測缺血性腦卒中老年病人的功能狀態(tài)和選擇護理、治療方式都是非常有幫助的。

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