城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度對(duì)城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響
——基于霸州、赤壁和合川城鎮(zhèn)貧困家庭調(diào)查數(shù)據(jù)的分析

方黎明，喬?hào)|平

（1.對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 保險(xiǎn)學(xué)院，北京100029；2.北京師范大學(xué) 社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，北京100875）

一、問題的提出

我國醫(yī)療體制改革的基本目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，首先要解決貧困居民的醫(yī)療服務(wù)可及性問題。覆蓋城鎮(zhèn)貧困居民的醫(yī)療保障制度主要是城鎮(zhèn)醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了解決城鎮(zhèn)貧困居民看病貴問題、避免因病致貧和因貧致病的惡性循環(huán)，2005年中國政府啟動(dòng)了城市醫(yī)療救助試點(diǎn)工作，起初僅限于對(duì)城鎮(zhèn)貧困居民自付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有限的報(bào)銷補(bǔ)償。2007年中國政府啟動(dòng)了主要由財(cái)政補(bǔ)貼的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，主要覆蓋對(duì)象是沒有固定收入來源的群體，如學(xué)齡前兒童、學(xué)生、靈活就業(yè)者、失業(yè)者和沒有醫(yī)保的老人等。中國處在急劇變化的政策環(huán)境中，對(duì)于城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度，它從最初有限的自付醫(yī)療費(fèi)用救助發(fā)展為兩種主要形式：其一，為貧困居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)代繳保費(fèi)，解決貧困居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋問題；其二，在貧困居民醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)剩下的自付醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療救助渠道再進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償。對(duì)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保障籌資，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)從2007年的人均40元增長到2010年不低于120元；①城市醫(yī)療救助的財(cái)政投入從2007年的12.5億元增加到2010年的49.5億元。②隨著中央及地方政府對(duì)醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)投入的增加，大多數(shù)地方調(diào)整了政策設(shè)計(jì)，如降低或取消起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線以及簡化申請(qǐng)審批手續(xù)等。這種政策變化會(huì)對(duì)貧困群體就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生何種影響呢？

在國際研究中，醫(yī)療保障制度對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響主要有兩種結(jié)論：（1）醫(yī)療保障制度能夠減輕居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如Xu等（2003）對(duì)59個(gè)國家的研究表明，自付醫(yī)療費(fèi)用過高、支付能力過弱以及缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致貧困群體災(zāi)難性醫(yī)療支出嚴(yán)重，減少自付醫(yī)療費(fèi)用和建立醫(yī)療保障機(jī)制能夠降低貧困家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。Gakidou等（2006）也發(fā)現(xiàn)，墨西哥引進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)后，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低。（2）醫(yī)療保障制度對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沒有顯著影響或效果極為有限。Wagstaff（2007）對(duì)越南的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的效果極為有限，甚至增加了貧困人群災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率。關(guān)于中國醫(yī)療保障制度對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響也沒有得到一致結(jié)論。練樂堯和毛正中（2008）研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障制度在一定程度上減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其是災(zāi)難性醫(yī)療支出。任艷峰等（2008）發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度的實(shí)施減輕了貧困人口的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但Wagstaff和Lindelow（2008）指出，由于缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方有效的管制措施，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度增加了災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。

可見，關(guān)于醫(yī)療保障對(duì)居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究文獻(xiàn)并沒有形成一致結(jié)論。其中，關(guān)于中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，相關(guān)研究還存在下列局限性。從研究主題看，現(xiàn)有研究對(duì)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的差異對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響缺乏必要的關(guān)注。中國地方政府在醫(yī)療保障制度的具體政策實(shí)施上有較大的自主權(quán)，這將導(dǎo)致不同地區(qū)的具體政策設(shè)計(jì)和執(zhí)行力度存在差異，分析這些差異對(duì)城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響是優(yōu)化相關(guān)醫(yī)療保障制度的前提；從研究對(duì)象看，現(xiàn)有研究主要針對(duì)的是全體城鎮(zhèn)居民而非城鎮(zhèn)貧困居民，而后者收入低，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重，因此需要得到特別的關(guān)注；從研究數(shù)據(jù)看，現(xiàn)有研究使用的數(shù)據(jù)基本上是在2010年以前收集的，無法反映在經(jīng)過財(cái)政補(bǔ)貼大幅度提高以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛覆蓋的情況下，城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最新情況。

針對(duì)上述局限性，基于2011年對(duì)河北省霸州市、湖北省赤壁市和重慶市合川區(qū)三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)貧困家庭的調(diào)查，本文將主要解決下列兩個(gè)問題：（1）通過考察影響城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要因素，揭示城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為何仍較重；（2）以住院治療為例，深入分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)對(duì)減輕城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。

二、數(shù)據(jù)來源與樣本特征

（一）數(shù)據(jù)來源。課題組2011年3-4月通過在河北省霸州市、湖北省赤壁市和重慶市合川區(qū)進(jìn)行問卷調(diào)查和深度訪談收集相關(guān)資料。問卷調(diào)查面向城鎮(zhèn)貧困家庭。為了確保樣本具有全國代表性，問卷調(diào)查采取下列方式：首先，課題組分別在東中西部地區(qū)隨機(jī)抽中河北省、湖北省和重慶市，隨后在上述三個(gè)省級(jí)行政區(qū)域分別隨機(jī)抽中霸州市、赤壁市和合川區(qū)三個(gè)縣級(jí)行政區(qū)域；其次，采用簡單隨機(jī)抽樣方法，在上述三個(gè)縣市級(jí)行政區(qū)域，分別從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展處于高、中和低水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中各抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道），共獲取18個(gè)樣本鎮(zhèn)（街道），然后在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道）分別抽取2個(gè)居委會(huì)；最后，根據(jù)民政局城鎮(zhèn)醫(yī)療救助對(duì)象（含代繳參保費(fèi)救助對(duì)象和僅獲自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的醫(yī) 療救助對(duì)象）名單，在每個(gè)樣本居委會(huì)隨機(jī)抽取約40個(gè)樣本戶。調(diào)查員在每個(gè)樣本戶隨機(jī)抽取一個(gè)主要家庭成員進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查，課題組最終獲得了695個(gè)有效的城鎮(zhèn)貧困家庭樣本，1893個(gè)有效的個(gè)人樣本。樣本戶和個(gè)人樣本分布情況見表1。

表1 樣本分布情況

（二）樣本特征。見表2所示。

表2 樣本特征

三、城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基本狀況與主要影響因素

（一）城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基本狀況。在上述政策背景下，三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有所減輕，但仍有相當(dāng)高比例的城鎮(zhèn)貧困居民因就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄看門診和住院治療?？傮w而言，三個(gè)地區(qū)合計(jì)約有75%的調(diào)查對(duì)象表示就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，但仍約有53%的表示有家庭成員因缺錢而在2010年放棄看門診；約有37%的表示有家庭成員因缺錢而在2010年放棄住院治療。從三個(gè)地區(qū)比較看，合川區(qū)調(diào)查對(duì)象感覺就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕的比例顯著高于霸州市和赤壁市；而有家庭成員在2010年因缺錢而放棄看門診的樣本戶比例在三個(gè)地區(qū)差異相對(duì)較小，僅在10%的水平上顯著；但有家庭成員在2010年因缺錢而放棄住院治療的樣本戶比例在三個(gè)地區(qū)具有顯著差異，其中赤壁市顯著低于霸州市和合川區(qū)。

表3 城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基本情況

（二）影響城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要因素。在實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，以及政府對(duì)兩種制度的財(cái)政投入大幅提高的政策背景下，城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重。在醫(yī)療費(fèi)用既定的情況下，這種狀況與現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的實(shí)際報(bào)銷比例、城鎮(zhèn)貧困居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力和災(zāi)難性醫(yī)療支出情況密切相關(guān)。

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的實(shí)際報(bào)銷比例。覆蓋三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)貧困居民的醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度，通過這些醫(yī)療保障制度報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療費(fèi)用的份額即實(shí)際報(bào)銷比例直接影響城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由表4可見，2010年三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)貧困居民年人均醫(yī)療費(fèi)用（包括門診、住院和購藥等）支出約為2728元，其中通過三種醫(yī)療保障制度人均報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用約為574元，實(shí)際報(bào)銷比例僅為21%；人均自付醫(yī)療費(fèi)用為2154元，約占人均醫(yī)療費(fèi)用的79%，即實(shí)際自付比例高達(dá)79%?？梢姡M管城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度分擔(dān)了城鎮(zhèn)貧困居民部分醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際報(bào)銷比例仍偏低，個(gè)人承擔(dān)了大部分醫(yī)療費(fèi)用，這使貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重。

表4 人均醫(yī)療費(fèi)用支出和報(bào)銷情況

2.城鎮(zhèn)貧困家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力。在自付醫(yī)療費(fèi)用既定的情況下，患者家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力也是影響患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要因素之一。調(diào)查員詢問了調(diào)查對(duì)象家庭最多能夠承擔(dān)多少自付醫(yī)療費(fèi)用而不影響基本生活，即所謂的貧困家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力。顯然，對(duì)于同樣的醫(yī)療費(fèi)用，家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力越強(qiáng)，其感覺到的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就越輕。因此，家庭自付醫(yī)療費(fèi)用與家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)能力的比值反映了其就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。表5顯示了三個(gè)地區(qū)的該比值。

表5 城鎮(zhèn)貧困家庭對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力（%）

3.災(zāi)難性醫(yī)療支出。小額醫(yī)療支出對(duì)居民生活影響甚微，而大額醫(yī)療支出則是因病致貧的主要原因之一，并成為居民尤其是貧困居民的主要就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在國際衛(wèi)生政策領(lǐng)域，通常使用災(zāi)難性醫(yī)療支出來衡量居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。所謂災(zāi)難性醫(yī)療支出，是指影響家庭基本生活的大額醫(yī)療支出，通常以醫(yī)療支出是否超出家庭可支配收入的40%來衡量，如果家庭直接支付的醫(yī)療費(fèi)用超過家庭可支配收入的40%，則認(rèn)為存在災(zāi)難性醫(yī)療支出（Xu等，2003）。所謂災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率，即發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭數(shù)占家庭總數(shù)的比例。醫(yī)療保障制度對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的影響通常也成為衡量醫(yī)療保障制度減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成效的重要指標(biāo)。在通過城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度報(bào)銷前（見表6），合計(jì)約有40%的樣本貧困家庭存在災(zāi)難性醫(yī)療支出；經(jīng)過報(bào)銷后，災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率僅降低約4個(gè)百分點(diǎn)，仍約有36%的樣本貧困家庭存在災(zāi)難性醫(yī)療支出，其中霸州市高達(dá)約45%的樣本貧困家庭存在災(zāi)難性醫(yī)療支出?？梢姡擎?zhèn)醫(yī)療保障制度對(duì)降低城鎮(zhèn)貧困家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的效果極為有限，城鎮(zhèn)貧困家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出仍很嚴(yán)重。

表6 報(bào)銷前后三地災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率情況（%）

總之，在實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及政府大幅加大對(duì)兩種制度財(cái)政投入的政策背景下，三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，但就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍是其尋求醫(yī)療服務(wù)的重要障礙。這源于城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的實(shí)際報(bào)銷比例偏低，自付醫(yī)療費(fèi)用支出仍超過了大部分城鎮(zhèn)貧困家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力，其災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率仍較高。

四、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)對(duì)城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響

從住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)看（見表7），個(gè)人承擔(dān)住院費(fèi)用比例最高，其次是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)），再次是城鎮(zhèn)醫(yī)療救助。可見，在住院治療中，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在減輕三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上發(fā)揮了主要作用，其中赤壁市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例遠(yuǎn)高于另外兩地，使當(dāng)?shù)貙?shí)際自付比例在三個(gè)地區(qū)中最低；盡管合川區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例略低于霸州市，但由于合川區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度的實(shí)際報(bào)銷比例遠(yuǎn)高于霸州市，使當(dāng)?shù)貙?shí)際自付比例反而略低于后者。上述狀況與三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)存在密切的聯(lián)系。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)對(duì)城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。在2010年發(fā)生住院費(fèi)用的個(gè)人樣本中，僅有16人有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，僅占發(fā)生住院費(fèi)用個(gè)人樣本的7.5%；189人有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，占88.7%；另有8人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。可見，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，主要是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響，同時(shí)三個(gè)地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷制度設(shè)計(jì)上基本相同。鑒于此，本部分將把參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)樣本中進(jìn)行分析。

表7 住院費(fèi)用報(bào)銷和自付結(jié)構(gòu)

在住院治療中，通過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就是要盡可能讓更多住院患者獲得醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，并提高實(shí)際報(bào)銷比例，而這主要取決于住院費(fèi)用報(bào)銷中起付線、年封頂線、報(bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例和費(fèi)用結(jié)算的便捷程度等制度設(shè)計(jì)情況。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率、起付線和報(bào)銷的便捷程度三個(gè)因素主要影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率（下文簡稱住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率），即通過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷住院費(fèi)用的患者人數(shù)占住院患者總?cè)藬?shù)的比例，反映了居民獲得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的機(jī)會(huì)。顯然，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、降低起付線和提高報(bào)銷的便捷程度，能夠提高住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率，從而使更多患者能夠通過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷住院費(fèi)用，降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從三個(gè)地區(qū)比較看，霸州市住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率最低，赤壁市最高，而合川區(qū)居中。這種狀況除了受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率影響外，還與三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)密切相關(guān)。

從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率看（見表8），合川區(qū)住院患者城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為100%，而霸州市為88.5%，有7人沒有參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，赤壁市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為98.9%。

表8 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷情況

從三個(gè)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷的起付線看（見表9），霸州市二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷起付線最高，合川區(qū)盡管二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷起付線最低，但其三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷起付線比赤壁市高出300元。從住院費(fèi)用報(bào)銷的便捷程度看，合川區(qū)最為便捷，因?yàn)楫?dāng)?shù)貙?shí)現(xiàn)了住院費(fèi)用報(bào)銷的即時(shí)結(jié)算制度，患者只需支付自付住院費(fèi)用，而城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分則由醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；霸州市最為繁瑣，患者需要自己先支付全部住院費(fèi)用，才能去醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷，經(jīng)審核后才能獲得返還的報(bào)銷費(fèi)用；而赤壁市報(bào)銷的便捷程度處于兩者之間，住院患者先要支付全部住院費(fèi)用，然后在就診的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口申請(qǐng)報(bào)銷，可以當(dāng)場(chǎng)返還報(bào)銷的住院費(fèi)用。上述分析結(jié)果表明，霸州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率最低、起付線最高且報(bào)銷的便捷程度最低，其住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率應(yīng)該最低，數(shù)據(jù)分析結(jié)果也揭示霸州市住院費(fèi)用報(bào)銷發(fā)生率為54.1%，遠(yuǎn)低于赤壁市的76.3%與合川區(qū)的66.1%。合川區(qū)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷起付線盡管稍低于赤壁市，但其三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷的起付線遠(yuǎn)高于赤壁市；由于合川區(qū)實(shí)行了住院費(fèi)用報(bào)銷即時(shí)結(jié)算制度，患者只需支付其自付住院費(fèi)用，因而部分患者并不知道住院費(fèi)用得到了報(bào)銷，這可能就降低了表9中合川區(qū)住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率。上述兩種狀況使合川區(qū)住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率比赤壁市稍低。

表9 2010年三地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷結(jié)構(gòu)和結(jié)算方式

在住院費(fèi)用既定的情況下，通過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均報(bào)銷的住院費(fèi)用和實(shí)際報(bào)銷比例，除了受制于住院費(fèi)用報(bào)銷的發(fā)生率，還取決于報(bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例和年封頂線。顯然，提高報(bào)銷范圍內(nèi)報(bào)銷比例和年封頂線可以提高實(shí)際報(bào)銷比例，從而降低個(gè)人實(shí)際自付比例。在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，赤壁市報(bào)銷范圍內(nèi)報(bào)銷比例均最高；合川區(qū)最低；而霸州市居于上述兩個(gè)地區(qū)之間。從年封頂線看，赤壁市也最高，而霸州市和合川區(qū)依次排后。在住院治療中，由于赤壁市住院費(fèi)用報(bào)銷發(fā)生率、報(bào)銷范圍內(nèi)報(bào)銷比例和年封頂線在三個(gè)地區(qū)最高，赤壁市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例在三個(gè)地區(qū)最高，而合川區(qū)盡管住院費(fèi)用報(bào)銷發(fā)生率高于霸州市，但由于其報(bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例和年封頂線均遠(yuǎn)低于后者，其城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例在三個(gè)地區(qū)中最低（見表7）。

（二）住院救助制度設(shè)計(jì)對(duì)城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。除了資助城鎮(zhèn)貧困居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，城鎮(zhèn)醫(yī)療救助的另一種方式是在經(jīng)過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)貧困居民自付住院費(fèi)用再進(jìn)行報(bào)銷，即所謂的住院醫(yī)療救助。住院醫(yī)療救助中的起付線、病種限制和報(bào)銷的便捷程度影響了住院醫(yī)療救助的發(fā)生率，即住院貧困患者中申請(qǐng)并獲得住院醫(yī)療救助的患者所占比例。顯然，住院醫(yī)療救助的發(fā)生率越高，住院患者通過住院醫(yī)療救助報(bào)銷住院費(fèi)用的機(jī)會(huì)就越大，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就越有可能得到減輕。見表10所示。

表10 住院自付費(fèi)用救助申請(qǐng)情況

在三個(gè)地區(qū)中，霸州市住院醫(yī)療救助的發(fā)生率最低，僅為7.9%，高達(dá)90.5%的住院患者沒有申請(qǐng)住院醫(yī)療救助。深度訪談結(jié)果表明，2010年霸州市城鎮(zhèn)僅有639人獲得住院醫(yī)療救助。這種狀況與當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)療救助中的病種限制、報(bào)銷的便捷程度和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)設(shè)置密切相關(guān)（見表11）。當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)療救助盡管沒有起付線，但有病種限制。對(duì)占城鎮(zhèn)貧困居民主體的低保對(duì)象僅限于患病率極低的9種重大疾病，其他病種不能享受住院醫(yī)療救助；盡管三無對(duì)象沒有病種限制，但在貧困居民中所占比例極?。ㄔ谌齻€(gè)地區(qū)僅占個(gè)人樣本的0.3%）?？量痰牟》N限制使當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)療救助的發(fā)生率極低；同時(shí)，霸州市采取事后救助方式，即救助對(duì)象需要自己先支付全部住院費(fèi)用，然后才能去民政部門申請(qǐng)報(bào)銷，這也可能影響城鎮(zhèn)貧困居民申請(qǐng)住院醫(yī)療救助；并且，霸州市沒有設(shè)置專門的救助機(jī)構(gòu)，市民政局僅有兩人負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療救助工作，人手和經(jīng)費(fèi)不足使當(dāng)?shù)毓芾頇C(jī)構(gòu)不敢也沒有精力宣傳醫(yī)療救助制度，這影響了貧困患者對(duì)醫(yī)療救助政策的了解。調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在霸州市僅有約30%的調(diào)查對(duì)象知道本地實(shí)施了醫(yī)療救助制度。苛刻的病種限制、事后報(bào)銷方式以及醫(yī)療救助政策的宣傳不力使當(dāng)?shù)刎毨ё≡夯颊吣軌颢@得住院醫(yī)療救助的機(jī)會(huì)很低。

表11 2010年三個(gè)地區(qū)住院醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)的比較

合川區(qū)的住院醫(yī)療救助沒有病種和起付線限制。報(bào)銷的便捷程度也較高，住院醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，即患者不用申請(qǐng)，由醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)直接同醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算救助的住院費(fèi)用，患者只需交納自付住院費(fèi)用。并且，合川區(qū)的醫(yī)療救助工作由民政局下設(shè)的最低生活保障中心負(fù)責(zé)，該中心采取媒體宣傳、向救助對(duì)象發(fā)放宣傳年歷以及在醫(yī)院（含衛(wèi)生院）公布醫(yī)療救助政策的說明和低保戶就醫(yī)流程等多種措施增進(jìn)城鎮(zhèn)貧困居民對(duì)醫(yī)療救助工作的了解。調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在合川區(qū)約有61%的調(diào)查對(duì)象知道本地實(shí)施了醫(yī)療救助制度，遠(yuǎn)高于霸州市。這些制度設(shè)計(jì)使個(gè)人樣本中住院醫(yī)療救助的發(fā)生率在三個(gè)地區(qū)最高，多數(shù)住院患者申請(qǐng)并獲得了住院醫(yī)療救助；并且正在申請(qǐng)的住院患者比例也最高。

赤壁市的住院醫(yī)療救助雖然無病種限制，但僅對(duì)三無對(duì)象未設(shè)置起付線，而對(duì)構(gòu)成城鎮(zhèn)貧困人口主體的低保對(duì)象則設(shè)置了較高的起付線，只有當(dāng)其自付住院費(fèi)用超過500元時(shí)，才能通過住院醫(yī)療救助報(bào)銷住院費(fèi)用。同時(shí)，赤壁市報(bào)銷的便捷程度不高，救助對(duì)象先要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付全部住院費(fèi)用，在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的另一個(gè)窗口成功申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，才能在第三個(gè)窗口申請(qǐng)住院醫(yī)療救助，通過資格審核后才能得到返還的救助金，本質(zhì)上仍為事后救助。赤壁市民政局下設(shè)的最低生活保障局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作，主要通過醫(yī)院進(jìn)行有限的醫(yī)療救助政策宣傳和指引，力度弱于合川區(qū)。調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，在赤壁市約有34%的調(diào)查對(duì)象知道本地實(shí)施了醫(yī)療救助制度，這個(gè)數(shù)據(jù)盡管稍高于霸州市，但遠(yuǎn)低于合川區(qū)?？梢姡啾谑凶≡横t(yī)療救助門檻比霸州市寬松，醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)政策宣傳力度也大于霸州市，但其救助門檻比合川區(qū)高，醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)宣傳力度也弱于后者，這種狀況使赤壁市住院醫(yī)療救助的發(fā)生率盡管稍高于霸州市，卻遠(yuǎn)低于合川區(qū)。

住院醫(yī)療救助減輕城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果除了受住院醫(yī)療救助的發(fā)生率影響外，還受制于其年封頂線和報(bào)銷范圍內(nèi)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例（下文簡稱住院醫(yī)療救助的報(bào)銷比例）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)（見表11），三個(gè)地區(qū)住院醫(yī)療救助的年封頂線差異并不大，但住院醫(yī)療救助的報(bào)銷比例差異較大。就霸州市和赤壁市的三無對(duì)象而言，該報(bào)銷比例較高，分別為80%和50%，但由于三無對(duì)象在城鎮(zhèn)貧困居民中所占比例很低（在三個(gè)地區(qū)的個(gè)人樣本中僅占0.3%），能夠享受該報(bào)銷比例的人極少；而對(duì)于占三個(gè)地區(qū)個(gè)人樣本98.6%的低保對(duì)象，在霸州市通過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，他們通過住院醫(yī)療救助僅能報(bào)銷自付住院費(fèi)用的20%-30%，赤壁市這一報(bào)銷比例也只有30%。相比之下，合川區(qū)這一報(bào)銷比例在三個(gè)地區(qū)中最高，達(dá)50%。正是由于合川區(qū)住院醫(yī)療救助的發(fā)生率和住院醫(yī)療救助的報(bào)銷比例遠(yuǎn)超過霸州市與赤壁市，在合川區(qū)發(fā)生住院費(fèi)用的個(gè)人通過城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度報(bào)銷的人均住院費(fèi)用和實(shí)際報(bào)銷比例遠(yuǎn)超過霸州市與赤壁市。

可見，在住院費(fèi)用和家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力既定的情況下，城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能夠在多大程度得以減輕，主要取決于城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)情況。就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，降低起付線、提高報(bào)銷比例和簡化報(bào)銷程序，能夠提高實(shí)際報(bào)銷比例，從而降低個(gè)人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這在赤壁市表現(xiàn)最為顯著；就住院醫(yī)療救助而言，由于霸州市和赤壁市存在病種限制、起付線、報(bào)銷便捷程度不高和報(bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例偏低，因此這兩個(gè)地區(qū)醫(yī)療救助的實(shí)際報(bào)銷比例偏低；而合川區(qū)沒有病種和起付線限制，報(bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例較高，實(shí)現(xiàn)了住院費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，加上救助機(jī)構(gòu)的對(duì)醫(yī)療救助政策的大力宣傳，使當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)療救助的實(shí)際報(bào)銷比例遠(yuǎn)超過了霸州和赤壁兩市，進(jìn)而降低了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

五、結(jié)論與政策含義

降低貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改進(jìn)其醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，是衡量我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。本文研究發(fā)現(xiàn)，在建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且政府對(duì)兩種制度的財(cái)政投入大幅增加的政策背景下，城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，但就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍是城鎮(zhèn)貧困居民醫(yī)療服務(wù)利用的重要障礙，他們?nèi)猿袚?dān)了大部分醫(yī)療費(fèi)用支出，該支出超過大部分貧困家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力，許多城鎮(zhèn)貧困家庭仍存在災(zāi)難性醫(yī)療支出。

在醫(yī)療費(fèi)用和城鎮(zhèn)貧困居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力既定的情況下，降低他們的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就是要盡可能增加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的實(shí)際報(bào)銷比例。以住院治療為例，本文考察了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助的制度設(shè)計(jì)對(duì)城鎮(zhèn)貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。結(jié)果表明，降低或取消起付線、取消病種限制、提高報(bào)銷比例、提升報(bào)銷的便捷程度，并增進(jìn)貧困居民對(duì)醫(yī)療救助相關(guān)政策的了解，能夠有效提高兩種醫(yī)療保障制度的實(shí)際報(bào)銷比例，從而減輕城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

政府需要通過優(yōu)化城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)，降低城鎮(zhèn)貧困居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體做法包括：（1）繼續(xù)資助城鎮(zhèn)貧困居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，提高覆蓋率；（2）通過取消住院醫(yī)療救助的起付線和病種限制，簡化救助程序，并大幅提高其報(bào)銷比例，降低貧困居民住院治療中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）通過多種渠道加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助政策的相關(guān)宣傳工作，增強(qiáng)貧困居民對(duì)相關(guān)制度和程序的了解；（4）對(duì)重大疾病提供額外救助；（5）要實(shí)現(xiàn)上述政策目標(biāo)，還需要中央和地方政府進(jìn)一步加大對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度的財(cái)政投入。

注釋：

①參見《關(guān)于做好2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2010〕39號(hào)）。

②參見民政部《2007年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2010年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》。

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