VVI及DDD起搏術(shù)對病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者血清NT－proBNP水平及左心功能的影響

謝 進(jìn) 李 欣 胡 鋼 許臣洪 楊克平

臨床上用于治療緩慢型心律失常的起搏器主要有單腔起搏器及雙腔起搏器，這些不同種類的起搏器都能提高患者心率，改善心源性腦缺血癥狀，但是對患者血流動力學(xué)卻產(chǎn)生不同的影響，新近有報(bào)道長期和過多的右室心尖部起搏可引起心肌重塑和心功能降低［1］。血清N－末端腦鈉肽前體（NT－ProBNP）水平增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)［2］，對于陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率也有一定的預(yù)測價(jià)值，其在心臟外科手術(shù)后增高是發(fā)生心房顫動的獨(dú)立預(yù)告因子［3］。2007年中國慢性心衰指南及2010年中國急性心衰指南均將NT－ProBNP的檢測寫入其中［4，5］，并被稱作預(yù)測進(jìn)行性心衰病人死亡率的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6，7］，但直接將其作為不同起搏術(shù)效果的評測指標(biāo)尚未見報(bào)道。本研究旨在探討右心室起搏（VVI）及雙心腔起搏（DDD）兩種起搏器植入后對病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）患者血清NT－proBNP水平和心功能的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 對象

共收集我院2009年6月～2011年8月行永久心臟起搏器植入術(shù)的SSS患者118例，基礎(chǔ)疾病為竇房結(jié)退行性變，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》［8］。根據(jù)起搏器類型分為VVI組與DDD組，VVI組68例，男42例，女26例，年齡68.12±10.18歲；DDD組50例，男30例，女20例，年齡67.84±11.02歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并心房纖顫、急性心梗、甲亢、腎功衰等影響NT－ProBNP的患者及NYHA心功能分級［9］為III級和IV級的患者。分別于術(shù)前和術(shù)后三個(gè)月檢查兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)和血清NT－proBNP水平的變化。兩組患者年齡、性別等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 VVI組與DDD組術(shù)前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：VVI組患者植入美國Medtronic公司的SIGMA SS103或RELIA RES01型脈沖發(fā)生器，以CAPSURE SENSE 4074－58CM 電極固定于右室心尖部。DDD組采用美國Medtronic公司的KAPPA KD701或RELIA RED01型脈沖發(fā)生器，以CAPSURE SENSE 4074－58CM 電極和CAPSURE SENSE 4574－53CM電極分別固定于右室心尖部和右心耳。具體操作參照《實(shí)用介入心臟病學(xué)》［10］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測方法：術(shù)前及術(shù)后三個(gè)月，清晨空腹時(shí)抽取患者外周靜脈血3ml，離心，取血清于室溫下4h內(nèi)上機(jī)，以羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（CANBAS E601）檢測 NT－proBNP，試劑盒由美國羅氏公司提供。

1.2.3 超聲測量方法：術(shù)前及術(shù)后三個(gè)月采用美國GE Vvivid7彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4.0MHz。采用改良的Simpson法檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣血流頻譜的E峰和A峰比值（E／A）。操作由一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組術(shù)前 NT－proBNP、LVEF及E／A比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后三個(gè)月，VVI組NT－proBNP水平較術(shù)前顯著升高 （P＜0.05），LVEF和E／A較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。DDD組NT－proBNP、LVEF及E／A術(shù)后三個(gè)月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后DDD組NT－proBNP較VVI組顯著降低，而LVEF及E／A顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組起搏治療前后各觀察指標(biāo)變化（s）

表2 兩組起搏治療前后各觀察指標(biāo)變化（s）

注：與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與 VVI組術(shù)后比較，2）P＜0.05

組別 NT－proBNP（pg／ml）LVEF（%）E／A 128.05±50.16 58.65±3.82 0.98±0.23（n＝68）術(shù)后 381.26±70.221） 42.32±4.421） 0.67±0.161）DDD組 術(shù)前 131.15±72.63 60.83±5.45 0.90±0.09（n＝50）術(shù)后 148.78±70.412） 59.26±5.222） 0.88±0.112）VVI組 術(shù)前

3 討 論

近年來大型臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與VVI比較，DDD起搏方式能使SSS患者生活質(zhì)量改善，活動耐量增加，房顫發(fā)生減少，起搏綜合征幾率下降，但對心力衰竭、卒中及遠(yuǎn)期生存率并未能帶來更多的益處［11，12］。其原因可能為 DDD右室起搏時(shí)產(chǎn)生寬QRS波，類似左束支阻滯的激動過程，導(dǎo)致左、右心室不同步收縮并產(chǎn)生不良血流動力學(xué)影響［13］，右室起搏可將其房室同步起搏的優(yōu)勢抵消，即右室有害起搏帶來了上述循證醫(yī)學(xué)的不良結(jié)果。

本研究中VVI組患者術(shù)后LVEF明顯下降，表明其對心臟收縮功能有不良影響，E／A顯著降低說明左室舒張功能也減退。而NT－proBNP顯著升高提示VVI起搏可能加重左心功能惡化并增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，可能與下列機(jī)制有關(guān)：VVI起搏時(shí)房室同步順序性喪失及心室的激動順序異常導(dǎo)致左心舒張受限，心房心室舒張末期壓力增高，心內(nèi)壓力和容量負(fù)荷過重及心室擴(kuò)張刺激心室肌細(xì)胞分泌NT－proBNP增多。因而認(rèn)為VVI起搏不適宜作為首選起搏模式。

本研究中DDD組各觀察指標(biāo)未見明顯變化，提示DDD起搏術(shù)后早期對心功能影響小。結(jié)果與上述大型臨床試驗(yàn)有差異，一方面可能由于觀察例數(shù)較少，另一方面可能因?yàn)橛^察時(shí)間較短，還不足以檢測到右室起搏導(dǎo)致的左右心室不同步收縮產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化及其引起的NT－proBNP水平升高和左心功能損害。但與VVI組比較，后者在相同情況下不僅由于左右心室不同步，還因?yàn)榉渴疑砑禹樞騿适Ф憩F(xiàn)出了各觀察指標(biāo)的異常。所以認(rèn)為DDD起搏至少在早期對心臟內(nèi)分泌影響小，對心功能影響小，且發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)也相對較小，更適合作為SSS患者首選起搏方式。

血清NT－proBNP作為神經(jīng)內(nèi)分泌因子，能早期敏感和準(zhǔn)確地反映心臟起搏對心功能的影響，而且檢測方便快速和不受場地等限制。有助于早期預(yù)測發(fā)生心衰及房顫的風(fēng)險(xiǎn)，為調(diào)整起搏器參數(shù)及臨床用藥提供參考。當(dāng)然，如何判定臨界NT－proBNP值作為干預(yù)參考值等問題，還需要收集大量樣本進(jìn)一步探討研究。

1 吳印生.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的經(jīng)典與現(xiàn)代觀點(diǎn)［J］.臨床心血管病雜志，2009，25（3）：238～240.

2 Kirkpatrick JN，Vannan MA，Narula J，et al.Echocardiography in heart failure：applications，utility，and new horizons［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（5）：381～396.

3 Wazni OM，Martin DO，Marrouche NF，et al.Plasma B－type natriuretic peptide levels predict postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery［J］.Circulation，2004，110（2）：124～127.

4 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療建議［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1 076～1 095.

5 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（3）：195～207.

6 Paulo Bettencour，James LJ.Amino－terminal pro－B－type natriuretic peptide testing for inpatient monitoring and treatment guidance of acute destabilized heart failure［J］.Am J Cardiol，2008，101（1）：67A～71A.

7 Gardnera RS，Ozalp F，Murdaya AJ，et al.N－terminal pro－brain natriuretic peptide－A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure［J］.Eur Heart J，2003，24（19）：1 735～1 743.

8 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：189～190.

9 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：169～170.

10 馬業(yè)新主編.實(shí)用介入心臟病學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003：401～407.

11 Dretzke J，Toff WD，Lip GY，et al.Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block［J］.Cochrane Database Syst Rev，2004，25（1）：67～68.

12 Lamas GA，Lee KL，Sweeney MO，et al.Ventricular pacing or dual－chamber pacing for sinus－node dysfunction［J］.N Engl J Med，2002，346（24）：1 854～1 862.

13 陳柯萍，唐 閩，陳若菡，等.不同起搏方式對病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的長期影響［J］.中華心律失常雜志，2005，9（1）：57～60.