聯(lián)合門靜脈/上腸系膜靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌

徐憲輝 邵卓 馬洪運(yùn) 金鋼 胡先貴

聯(lián)合門靜脈/上腸系膜靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌

徐憲輝 邵卓 馬洪運(yùn) 金鋼 胡先貴

由于臨床上診斷的胰頭癌多為進(jìn)展期癌，且腫瘤又極易侵及周圍血管，因而手術(shù)切除率低，僅 20%左右。1973年Fortner提出區(qū)域性胰腺切除術(shù)后，合并血管切除成功的報告逐漸增多，胰頭癌手術(shù)切除率明顯提高達(dá)46%[1-2]。但聯(lián)合血管切除無形中增加了手術(shù)的復(fù)雜性。為此，本研究探討聯(lián)合門靜脈/上腸系膜靜脈(PV/SMV)切除的胰十二指腸切除術(shù)給患者帶來的風(fēng)險和益處。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2007年至2009年長海醫(yī)院胰腺外科行胰十二指腸切除術(shù)，且排除姑息性手術(shù)切除及術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移的患者42例，其中男性24例，女性18例，平均年齡58歲(43～78歲)。根據(jù)是否行聯(lián)合PV/SMV切除分為傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)(傳統(tǒng))組和聯(lián)合PV/SMV切除的胰十二指腸切除術(shù)(聯(lián)合)組。術(shù)前影像學(xué)檢查均明確胰頭腫瘤，腫瘤未累及肝總動脈(CHA)和上腸系膜動脈(SMA)，無腹腔及肝臟轉(zhuǎn)移灶。出院后采用電話或門診復(fù)診方式進(jìn)行隨訪。

2．手術(shù)方式：作Kocher切口游離胰頭十二指腸，達(dá)腹主動脈左緣并清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)，游離橫結(jié)腸系膜，充分顯露胰頭及SMV。確認(rèn)腫瘤可以切除后常規(guī)切除膽囊，膽囊管上方橫斷肝總管，徹底清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴、結(jié)締組織，使PV、CHA骨骼化。在距幽門1.5 cm橫斷胃，并清掃第5、6組淋巴結(jié)、肝總動脈及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。分離、結(jié)扎并切斷胃十二指腸動脈。根據(jù)腫塊部位，在PV左側(cè)橫斷胰腺。若腫瘤與PV/SMV可以剝離，則逐一切斷匯入PV和SMV的胰頭靜脈，緊貼SMA右側(cè)離斷胰腺鉤突。距Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)15 cm處切斷空腸，切除腫瘤；若腫瘤與PV/SMV無法分離，即根據(jù)受侵范圍予楔形切除或節(jié)段切除。然后根據(jù)切除靜脈長度采用對端吻合或用Gore-Tex人造血管移植。最后采用Child法恢復(fù)消化道連續(xù)性，胰腸吻合全部使用胰管對腸黏膜吻合。

3．統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon法)和Fisher確切概率法，生存率采用Kaplan-Meier生存曲線和Log Rank檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．臨床及病理參數(shù)比較：兩組患者性別、年齡、總膽紅素水平、腫瘤分化程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組腫瘤直徑、局部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移率和CA19-9水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2．術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量及住院天數(shù)比較：傳統(tǒng)組的術(shù)中出血量及住院天數(shù)與聯(lián)合組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但圍手術(shù)期輸血量顯著少于聯(lián)合組(表1)。

3．手術(shù)死亡率及生存期比較：傳統(tǒng)組患者圍手術(shù)期死亡1例，死亡率為2.38%，聯(lián)合組無手術(shù)死亡，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。全組患者的中位生存時間為10個月(95%CI8.214～11.786),其中傳統(tǒng)組為10個月(95%CI7.585～12.415)，聯(lián)合組為10個月(95%CI3.635～16.365)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.242)。全組中位無病生存期為4個月(95%CI2.941～5.059)，其中傳統(tǒng)組為5個月(95%CI3.670～6.330)，聯(lián)合組為3個月(95%CI1.326～4.674)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.051，圖1)。

圖1 兩組患者的生存期(a)及無病生存期(b)

臨床病理特征傳統(tǒng)組(30例)聯(lián)合組(12例)P值年齡(歲,x±s)59.73±8.9658.83±8.780.7690性別(男/女)19/115/70.1999腫瘤大小(cm,x±s)3.12±0.814.96±1.12<0.0001 ≤42950.0002 >417N分期0.0486 N0108 N1204分化程度0.9526 低72 中～高2310CA19-9(kU/L)0.0202 ≤500255 >50057總膽紅素(μmol/L)0.7171 ≤17.195 >17.1217圍手術(shù)期死亡100.7142術(shù)后住院天數(shù)(d,x±s)14.30±5.0915.42±5.850.5226術(shù)中出血量(ml,x±s)788±4451075±5070.0575圍手術(shù)期輸血量(ml,x±s)1133±7511783±9550.0242

討論胰腺癌極易侵犯其周圍的重要組織和血管，尤其以侵犯PV和(或)SMV多見。多數(shù)學(xué)者一直將腫瘤侵犯PV和(或)SMV作為判斷腫瘤晚期和不能切除的標(biāo)志，這是導(dǎo)致傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)的腫瘤切除率不高的重要原因之一。事實(shí)上，腫瘤浸潤血管和炎性粘連在術(shù)中探查時很難區(qū)分。Takakashi等[1]和Nakao等[3]證實(shí)，至少50%的患者在術(shù)中探查認(rèn)為PV/SMV是被腫瘤浸潤，但在術(shù)后病理檢查則發(fā)現(xiàn)是炎癥性粘連。Ishikawa等[4]報道術(shù)中PV/SMV可輕松被分離的23例患者，細(xì)胞學(xué)檢查僅發(fā)現(xiàn)7例門靜脈有癌細(xì)胞，而行PV/SMV切除的術(shù)后組織病理檢查僅1例未見腫瘤侵犯，說明術(shù)前、術(shù)中常難以判斷靜脈的侵犯情況。

Fuhrman等[5]報道，23例PV/SMV受侵者的胰頭癌聯(lián)合切除標(biāo)本的切緣陽性率、淋巴結(jié)陽性率和腫瘤DNA含量與同期未侵及血管的36例切除標(biāo)本相比均無顯著性差異。因此，他們首先提出胰腺腫瘤侵犯PV是腫瘤局部蔓延的表現(xiàn)，并不是腫瘤侵襲行為的標(biāo)志。因此，腫瘤侵犯PV并不表示病程已進(jìn)入晚期，不屬于手術(shù)的禁忌證，不應(yīng)放棄腫瘤的手術(shù)治療。

為提高手術(shù)切除率、根治程度及遠(yuǎn)期療效，1973年Fortne等[6]首先采用區(qū)域性胰腺切除術(shù)，將胰腺癌連同胰周軟組織、區(qū)域性淋巴結(jié)、門靜脈、肝動脈、腸系膜上動脈一起切除，提高了切除率。

Takahashi等[1]報道合并PV/SMV聯(lián)合切除與未浸潤血管的對照組相比，術(shù)中出血量增加、手術(shù)時間和平均住院天數(shù)延長，但合并PV/SMV切除的胰十二指腸手術(shù)(PD)的死亡率僅3.8%，患者5年生存率達(dá)14%。與未浸潤血管的對照組相比，術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)死亡率無顯著性差異。王群偉等[7]進(jìn)行的20余例PV和(或)SMV切除吻合或人造血管重建患者也未觀察到并發(fā)癥的增加。Nakao等[3]報道104例聯(lián)合血管重建的PD手術(shù)，圍手術(shù)期死亡率8%，ven Geenen等[8]及Bold等[9]報道的死亡率分別為0 、1.6%。

本組聯(lián)合血管切除的PD組的術(shù)中出血量、患者住院天數(shù)與傳統(tǒng)PD組比較亦無顯著性差異，僅圍手術(shù)期輸血量增加，無圍手術(shù)期死亡，證明聯(lián)合血管切除重建的PD是安全可行的。

以往報道經(jīng)典PD患者的5年生存率為5%～15%，聯(lián)合血管PD患者的5年生存率可超過20%。Ishikawa等[4]報道血管受侵范圍小于半圈或長度<1.2 cm者施行PD+PV/SMV者的術(shù)后3年生存率可達(dá)59%。本組病例術(shù)后1年生存率無顯著性差異，尚需大樣本研究以進(jìn)一步證實(shí)。

本組傳統(tǒng)PD組腫瘤直徑明顯小于聯(lián)合血管切除的PD組，而CA19-9≤500 kU/L比率明顯高于聯(lián)合組，提示術(shù)前影像學(xué)判斷疑有PV/SMV侵犯的可手術(shù)胰頭癌病例，如腫瘤直徑>4 cm和(或)CA19-9>500 U/L者行聯(lián)合血管切除的可能性大，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。但聯(lián)合切除增加了住院費(fèi)用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在選擇手術(shù)病例時仍需謹(jǐn)慎。

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[7] 王群偉, 劉威.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù). 世界華人消化雜志,2009,17:485-489.

[8] van Geenen RC,ten Kate FJ,de Wit LT,et al.Segmental resection and wedge excision of the portal or Superior mesenteric vein during pancreatoduodenectomy.Surgery,2001,129:158-163.

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.016

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院普三科(徐憲輝、邵卓、馬洪運(yùn)、金鋼、胡先貴)；解放軍第401醫(yī)院普外科(徐憲輝)

金鋼，Email:jingang@sohu.com

2011-08-01)

(收稿日期：呂芳萍)