實(shí)行理論－實(shí)踐同步式教學(xué) 增強(qiáng)學(xué)生精神科護(hù)理實(shí)習(xí)中的自我意識(shí)

楊冰香，王愛(ài)玲，羅 丹，鄒智杰

實(shí)行理論－實(shí)踐同步式教學(xué) 增強(qiáng)學(xué)生精神科護(hù)理實(shí)習(xí)中的自我意識(shí)

楊冰香，王愛(ài)玲，羅 丹，鄒智杰

武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院自2003年實(shí)施本科護(hù)理教學(xué)改革以來(lái)，精神科護(hù)理學(xué)被整合入“對(duì)有心理狀態(tài)改變服務(wù)對(duì)象的護(hù)理”單元，納入為大學(xué)三年級(jí)學(xué)生提供的《護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施》課程［1］中。實(shí)行理論－實(shí)踐同步式教學(xué)，每周理論課程結(jié)束后即進(jìn)行2 d的相應(yīng)臨床實(shí)習(xí)。為增強(qiáng)學(xué)生在精神科護(hù)理實(shí)習(xí)過(guò)程中的自我意識(shí)，我院充分發(fā)揮理論－實(shí)踐同步式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，課堂采取互動(dòng)的開(kāi)放式、引導(dǎo)式、以案例為基礎(chǔ)的概念式教學(xué)；實(shí)踐教學(xué)則基于理論課程的概念采取相應(yīng)的實(shí)習(xí)活動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生不斷探索、發(fā)掘、監(jiān)測(cè)和記錄實(shí)習(xí)過(guò)程中的自我意識(shí)并主動(dòng)尋求解決方法。這一方法取得了較好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 理論課堂概念式教學(xué)設(shè)計(jì)，增強(qiáng)學(xué)生在精神科護(hù)理中的自我意識(shí)

自我意識(shí)是不斷獲取對(duì)自己及他人認(rèn)知的過(guò)程，這種認(rèn)知包括情感、信念及態(tài)度。對(duì)自己的情感、思維及價(jià)值觀有清醒的認(rèn)識(shí)，是護(hù)理過(guò)程中，尤其是精神心理護(hù)理過(guò)程中最為關(guān)鍵的部分［2］。因而，自我意識(shí)是理論課程概念式教學(xué)設(shè)計(jì)的核心概念之一，從目標(biāo)、原則、臨床鏈接及教學(xué)活動(dòng)4方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，具體設(shè)計(jì)見(jiàn)表1。

2 與理論同步進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生自我意識(shí)的提高

在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生按照自我意識(shí)監(jiān)測(cè)指南從以下4方面對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題及解決辦法進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。指導(dǎo)者通過(guò)觀察、詢(xún)問(wèn)及學(xué)生筆錄督導(dǎo)存在的問(wèn)題并指導(dǎo)解決。

2.1 如何正確理解、實(shí)踐同理心 在理論課程開(kāi)始前，學(xué)生描述對(duì)精神分裂癥病人的感受，大多是“令人恐懼、行為失控、有暴力行為”等。通過(guò)對(duì)影片的賞析，他們能認(rèn)識(shí)到精神分裂癥病人同樣是有尊嚴(yán)和價(jià)值的個(gè)體。在學(xué)生進(jìn)入新型毒品病房實(shí)習(xí)前，指導(dǎo)教師鼓勵(lì)學(xué)生表達(dá)對(duì)于物質(zhì)濫用者的看法，大多數(shù)學(xué)生在描述時(shí)都使用“有暴力傾向、犯罪前科、易激惹、不值得信任、不值得照顧、自作自受”等語(yǔ)句。教師鼓勵(lì)學(xué)生在實(shí)習(xí)中去判斷這些描述是否切合實(shí)際，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)探索。對(duì)于某些癥狀，如幻聽(tīng)，通過(guò)模擬教學(xué)及臨床實(shí)踐相結(jié)合，大大提升了學(xué)生的同理心。有些學(xué)生表示，“在沒(méi)有體驗(yàn)?zāi)M的幻聽(tīng)之前，根本無(wú)法體會(huì)到存在幻聽(tīng)的病人經(jīng)歷了如此巨大的痛苦，我很慶幸在聽(tīng)取1 h錄音后可以選擇關(guān)閉，他們卻不能”“在體驗(yàn)時(shí)自身甚至無(wú)法做出一些本能性的反應(yīng)，而我們?cè)谂R床上對(duì)他們進(jìn)行干預(yù)時(shí)，卻要求他們集中注意力來(lái)聽(tīng)我們講解，現(xiàn)在想來(lái)，這對(duì)他們來(lái)說(shuō)是非常艱難的”。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，教師鼓勵(lì)學(xué)生在護(hù)理精神分裂癥、物質(zhì)濫用、自殺及飲食失調(diào)等可能與自身價(jià)值觀或信念發(fā)生沖突的病人時(shí)，監(jiān)測(cè)自身與照顧對(duì)象間價(jià)值觀與信念的沖突，記錄內(nèi)心感受，適時(shí)與指導(dǎo)教師交流。同時(shí)在實(shí)習(xí)初期，指導(dǎo)教師加強(qiáng)觀察和指導(dǎo)，給予更多鼓勵(lì)、支持而非評(píng)判。實(shí)習(xí)結(jié)束后，大部分學(xué)生能夠認(rèn)識(shí)到同理心并非一個(gè)抽象的概念，有著豐富而具體的內(nèi)涵。內(nèi)心充滿(mǎn)排斥，口頭表示理解并非同理心的表現(xiàn)，病人可以感受到照顧者內(nèi)心的想法，最終會(huì)影響信任性的治療關(guān)系的建立［3］。實(shí)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生們能夠?qū)φ疹檶?duì)象進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，當(dāng)價(jià)值觀或信念發(fā)生沖突時(shí)，仍能接受差異，愿意付出并照顧病人。

2.2 識(shí)別自我意識(shí)對(duì)溝通過(guò)程的影響 在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，學(xué)生對(duì)信念、態(tài)度及價(jià)值觀如何影響溝通過(guò)程缺乏正確的認(rèn)識(shí)。通過(guò)理論課堂《心理醫(yī)生》片斷賞析及案例的情節(jié)展示，學(xué)生開(kāi)始認(rèn)識(shí)到，當(dāng)病人處于絕望、悲傷之中時(shí)，安慰不一定能起到良好的效果。實(shí)習(xí)過(guò)程中鼓勵(lì)學(xué)生邀請(qǐng)指導(dǎo)老師或有豐富經(jīng)驗(yàn)的其他醫(yī)護(hù)人員觀察并分析自身在處理特殊情境時(shí)的能力；觀察、分析及比較同學(xué)、指導(dǎo)者及其他人員處理特殊情境時(shí)的表現(xiàn)；通過(guò)實(shí)踐加深了對(duì)理論的認(rèn)識(shí)，當(dāng)面對(duì)無(wú)助、絕望、沮喪或處于困境中的病人或家屬時(shí)，能夠按照以下程序進(jìn)行自我分析：①在以往的生活經(jīng)歷中，我是否經(jīng)歷過(guò)類(lèi)似絕望情境，它們是如何影響我的；②我是否正在因?yàn)槟硞€(gè)困境而喪失信心？③當(dāng)我經(jīng)歷困境時(shí)，誰(shuí)在一旁鼓勵(lì)我？④我是如何應(yīng)對(duì)困境的？⑤當(dāng)我傾聽(tīng)并觀察病人面臨困境的反應(yīng)時(shí)，是否會(huì)觸動(dòng)自己的內(nèi)心并表露出來(lái)？⑥是否對(duì)病人的經(jīng)歷做出了基于我自身過(guò)程的設(shè)想？⑦當(dāng)我照料病人時(shí)，我是否會(huì)超出護(hù)患關(guān)系的界限？⑧我是否有能力直面病人的絕望，并可以幫助其緩解？⑨我的帶教老師或者值得信任的同學(xué)是否在觀察我支持病人面對(duì)困境的能力。在小兒科病房實(shí)習(xí)的一位學(xué)生在談及自己的感受時(shí)提到，“剛開(kāi)始實(shí)習(xí)的時(shí)候，在同那些對(duì)前途悲觀失望的病人交流時(shí)，我總是很快地表示自己能夠理解他們的感受，并引用一些例子作為榜樣鼓勵(lì)他們。通過(guò)一段時(shí)間的實(shí)習(xí)，我總是反問(wèn)自己，如果角色互換，我希望能獲得什么。于是，我發(fā)現(xiàn)坐在他們的身旁?xún)A聽(tīng)他們的感受反而更能獲得他們的信任并且給他們以力量”。

表1 概念式教學(xué)設(shè)計(jì)

2.3 如何疏導(dǎo)照顧過(guò)程中產(chǎn)生的負(fù)性情緒，保持愉悅 有很多學(xué)生提到，當(dāng)他們?cè)谡疹櫼钟舭Y的病人時(shí)，會(huì)不自覺(jué)地產(chǎn)生抑郁或緊張不安的情緒；指導(dǎo)者也觀察到，他們?cè)谶x擇提供照顧的病人時(shí)會(huì)無(wú)意識(shí)的避免與這一類(lèi)病人接觸以期從上述情緒中逃離出來(lái)。因此，指導(dǎo)者會(huì)密切關(guān)注學(xué)生的反應(yīng)并鼓勵(lì)學(xué)生監(jiān)測(cè)自我情感，記錄負(fù)性情緒并向指導(dǎo)者傾訴，以促進(jìn)治療性信任關(guān)系的建立。對(duì)于抑郁癥病人通常表現(xiàn)出的消極、悲觀、絕望及無(wú)能感，護(hù)生通常會(huì)傾向于提供一些方法來(lái)解決這些問(wèn)題。然而，很多病人會(huì)找出理由來(lái)證明他們所提供的方法并不起作用。比如“我已經(jīng)嘗試過(guò)了”“不會(huì)起作用的”“我沒(méi)有時(shí)間來(lái)做這些”“你不會(huì)明白的”等等。在病人拒絕接受這些建議時(shí)，護(hù)生會(huì)感覺(jué)到無(wú)能并開(kāi)始質(zhì)疑自身的專(zhuān)業(yè)技能。指導(dǎo)者會(huì)鼓勵(lì)護(hù)生運(yùn)用治療性溝通技巧鼓勵(lì)病人自己尋找解決辦法。學(xué)生們會(huì)逐漸發(fā)現(xiàn)，病人更愿意按照自己的計(jì)劃或方法行事而非被動(dòng)接受他人給予的建議。他們還會(huì)發(fā)現(xiàn)，病人自己尋找解決方法并實(shí)施可以增強(qiáng)其能力及自我價(jià)值感。而這與理論課程及查閱文獻(xiàn)得出的結(jié)論一致，增強(qiáng)了他們對(duì)于實(shí)習(xí)的自信與熱情。部分學(xué)生在照顧老年癡呆癥病人的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，照顧這一類(lèi)病人令人沮喪并且耗費(fèi)熱情。健康教育作為護(hù)士的角色之一，當(dāng)教育對(duì)象是老年癡呆癥病人時(shí)，非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗麄儫o(wú)法記住護(hù)士做出的解釋和指導(dǎo)，因而需要持續(xù)不斷的反復(fù)強(qiáng)調(diào)同一件事情，這很容易讓學(xué)生不耐煩甚至產(chǎn)生放棄的念頭［4］。由于無(wú)法從病人處得到積極的回應(yīng)或反饋。照顧這一類(lèi)無(wú)法好轉(zhuǎn)或無(wú)出院希望的病人時(shí)，學(xué)生們看著自己的護(hù)理對(duì)象逐步發(fā)展至最終喪失溝通及自我照顧的基本技能，對(duì)其心理是一個(gè)很大的沖擊。因此，不斷地鼓勵(lì)他們應(yīng)對(duì)由此帶來(lái)的抑郁甚至悲傷是非常關(guān)鍵的。一位在臨床實(shí)習(xí)期間主要照顧一位阿爾茨海默病病人的學(xué)生，在實(shí)習(xí)進(jìn)行到第二周的時(shí)候，突然無(wú)法自抑的哭泣，在后面的幾周中，指導(dǎo)者在其提供照顧的過(guò)程中，教導(dǎo)如何發(fā)掘所提供照顧的積極意義，如病人的整潔與體面、偶爾露出的微笑都可以看成是對(duì)工作的獎(jiǎng)賞，這位學(xué)生最終度過(guò)了危機(jī)。

2.4 如何做出正確的決策 臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中存在著許多需要做出決策的情境，需不斷鼓勵(lì)學(xué)生邀請(qǐng)指導(dǎo)者或?qū)W生觀察自身在特定情境下的反應(yīng)，以改進(jìn)應(yīng)對(duì)方式；通過(guò)總結(jié)學(xué)生的表現(xiàn)，可以歸納為以下6個(gè)方面。①在處理危機(jī)過(guò)程中如何保護(hù)自身安全。如當(dāng)遇到暴力攻擊時(shí)，防御性姿勢(shì)會(huì)激化病人的暴力行為，監(jiān)測(cè)自身表現(xiàn)，避免做出防御性姿勢(shì)；對(duì)于病人表現(xiàn)出的憤怒情緒表現(xiàn)出害怕可以減輕病人的憤怒并避免升級(jí)［5］。②在藥物使用過(guò)程中審視自己對(duì)于精神疾病藥物使用的情感和信念。一些學(xué)生可能會(huì)對(duì)一些精神障礙疾病的藥物治療持懷疑態(tài)度，認(rèn)為病人如果付出足夠的努力也可以不使用藥物達(dá)到控制癥狀，維持正常生活的目的。應(yīng)指導(dǎo)他們?cè)谕∪私佑|的過(guò)程中意識(shí)到，精神障礙同某些軀體疾病一樣，需要終生的藥物治療以維持健康。如果沒(méi)有恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，某些特定的精神障礙如精神分裂癥或雙向情感障礙可能無(wú)法生存以應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)世界。因此，必須向病人及家屬解釋持續(xù)的藥物治療及隨訪(fǎng)是必需的，如同某些軀體疾病一樣。③理論和方法。在病人及家屬印證或?qū)で箨P(guān)于一些在報(bào)紙或網(wǎng)絡(luò)上看到的治療理論和方法報(bào)道時(shí)，可以幫助區(qū)分哪些是可行的哪些僅僅只是實(shí)驗(yàn)性的。這需要鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)治療理論和方法有前瞻性的了解。④某些病人及家庭除了了解一些具體的信息以應(yīng)對(duì)疾病和由此造成的對(duì)生活的影響外，有些人可能會(huì)希望對(duì)疾病的性質(zhì)有更進(jìn)一步的了解，如“為什么我會(huì)得這種?。俊?，學(xué)生們需要簡(jiǎn)單但深刻的關(guān)于疾病的性質(zhì)及如何管理方面的解釋。⑤不斷學(xué)習(xí)如何告訴病人足夠多的關(guān)于疾病管理方面的信息。這種充分的溝通交流能更好地提高護(hù)理效果。⑥時(shí)常審視自己對(duì)于心理社會(huì)學(xué)理論發(fā)展進(jìn)程的了解，并認(rèn)識(shí)到存在著多種可行的治療方法。不同的病人治療方法存在差異，并不存在對(duì)所有病人都一定有效的普適性治療方法。很多時(shí)候照顧對(duì)象并不同意護(hù)士的觀點(diǎn)，這個(gè)時(shí)候護(hù)士需要意識(shí)到病人的這些信念并不一定會(huì)對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生不良影響。精神科護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)從基于傳統(tǒng)理念的以癥狀及藥物管理為中心拓展到更多地以照顧對(duì)象為中心，這包含更多的改善生命質(zhì)量及疾病康復(fù)的相關(guān)內(nèi)涵。因此，護(hù)士應(yīng)努力拓展知識(shí)、技能及綜合能力以協(xié)助病人做出努力。就當(dāng)前而言，這可能是一個(gè)非常巨大的挑戰(zhàn)，因而提高對(duì)自我意識(shí)的認(rèn)識(shí)并對(duì)照顧對(duì)象的情感、信念和需求加以持續(xù)不斷的評(píng)估是非常重要的。

［1］ Marcia Petrini，李斯儉.“護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施”課程改革實(shí)踐與研究［M］.武漢：武漢大學(xué)出版社，2006：28.

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Implementing theory－practice simultaneous teaching to enhance self-awareness of students in nursing practice in psychiatric department

Yang Bingxiang，Wang Ailing，Luo Dan，et al（HOPE Nursing College of Wuhan University，Hubei 430071 China）

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.10.040

1009-6493（2012）4A-0940-03

R642.0

C

楊冰香，碩士研究生，單位：430071，武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院；王愛(ài)玲、羅丹、鄒智杰單位：430071，武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院。

2011-07-21）

（本文編輯 孫玉梅）