世界衛(wèi)生組織殘障評(píng)定量表在青少年中的適用性研究

殘障是一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，而殘障群體更是數(shù)量龐大，我國約有8326萬殘障者。長期以來，殘障者面臨不同程度的社會(huì)不公和健康不平等，而這常被歸于其生理缺陷，近20余年，人們對(duì)殘障的理解才逐漸轉(zhuǎn)向生物－心理－社會(huì)模式，它泛指在軀體、個(gè)體和社會(huì)層面上的功能得不到實(shí)現(xiàn)的狀況，或稱功能性困難，強(qiáng)調(diào)健康與環(huán)境的交互作用和動(dòng)態(tài)變化[1，2]。研究發(fā)現(xiàn)，即便是發(fā)達(dá)國家或社會(huì)，護(hù)理上仍存在對(duì)殘障的片面認(rèn)知和對(duì)殘障者的歧視，這嚴(yán)重影響了殘障者獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)[3，4]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）自1980年始致力于發(fā)展可用于描述健康及健康相關(guān)結(jié)局（包括殘障）的術(shù)語體系，2001年推出“國際功能、殘疾與健康分類”（International Classification of Function，Disability and Health，ICF），在此基礎(chǔ)上又開發(fā)了殘障測評(píng)工具（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHODASⅡ），以全面評(píng)估健康相關(guān)功能障礙水平，有自評(píng)、代評(píng)及訪談3種形式[5]。該工具已在多國進(jìn)行了大規(guī)模測試，我國未見用于青少年群體的報(bào)道[5]。青少年階段是從兒童向成人過渡的時(shí)期，而人的健康與功能障礙是一個(gè)連續(xù)變化體，找到能同時(shí)測評(píng)成人與青少年的功能評(píng)定工具對(duì)于理解這一變化體至關(guān)重要。本研究旨在檢驗(yàn)WHODASⅡ在青少年群體中的適用性，為篩選具有普適性的評(píng)價(jià)工具、用于不同情境下各類人群的功能障礙比較奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 山東省某市及其所轄某鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)符合WHO年齡界定（10歲～19歲）[6]的青少年。

1.2 測評(píng)工具 ①36項(xiàng)WHODASⅡ（自評(píng)版）旨在評(píng)價(jià)最近30d內(nèi)因健康原因（如疾病、傷害、精神／情緒問題、酒精濫用）而非其他原因引起的困難，涉及6個(gè)方面：理解與交流、四處走動(dòng)、自我照顧、與他人相處、生活活動(dòng)、社會(huì)參與。采用5點(diǎn)計(jì)分法（1分為無；2分為輕度；3分為中度；4分為重度；5分為極重度／不能做）評(píng)價(jià)所感知到的困難程度[5]。②長處與困難問卷（SDQ）（自評(píng)版）常用于評(píng)價(jià)青少年精神心理問題，涉及5個(gè)方面：情緒癥狀、舉止問題、多動(dòng)注意不能、同伴關(guān)系問題、親社會(huì)行為。除外5個(gè)反向計(jì)分題，其他題采用3點(diǎn)計(jì)分法（1分為不符合；2分為有點(diǎn)符合；3分為完全符合）進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。

1.3 研究步驟 首先對(duì)當(dāng)?shù)厥泻袜l(xiāng)政府選拔的社區(qū)護(hù)士（n＝36）、校醫(yī)（n＝7）和班主任老師（n＝25）進(jìn)行培訓(xùn)，講解測評(píng)目的和方法，再由每位受訓(xùn)者從所在社區(qū)或?qū)W校選擇自愿參與研究的青少年8人，指導(dǎo)其完成自評(píng)，回收問卷由當(dāng)?shù)卣块T統(tǒng)一寄回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PASW 18.0和 AMOS 18.0進(jìn)行描述性分析、信度分析、驗(yàn)證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）。

2 結(jié)果

共發(fā)放544份問卷，回收543份，426份有效（78.3%）。男203人，女223人，年齡14.5歲±2.03歲。WHODASⅡ總表得分為53.28分±19.40分，各子表得分分別是：理解與交流為9.33分±4.34分，四處走動(dòng)為7.01分±3.18分，自我照顧為5.09分±2.31分，與他人相處為7.55分±3.40分，生活活動(dòng)為11.92分±5.29分，社會(huì)參與為12.6±4.80分。信度分析顯示，WHODASⅡ的Cronbach’sα為0.96，各子表（理解與交流、四處走動(dòng)、自我照顧、與他人相處、生活活動(dòng)、社會(huì)參與）α系數(shù)依次為0.91、0.88、0.83、0.71、0.93、0.89。CFA 顯示，χ2＝152.593（df＝43，P＜0.001），比較擬合指數(shù)（CFI）為0.95（大于0.95），近似誤差均方根（RMSEA）為0.08（小于0.10），調(diào)整比較擬合指數(shù)（PCFI）為0.62（大于0.00），各項(xiàng)擬合指數(shù)均達(dá)到了括號(hào)內(nèi)的推薦標(biāo)準(zhǔn)[8]，說明符合六維架構(gòu)。WHODASⅡ各子表與總表高度相關(guān)（r為0.75～0.90），與SDQ中度相關(guān)（r＝0.47），余見圖1。

圖1 WHODASⅡ與SDQ驗(yàn)證性因子分析路徑圖

3 討論

WHODASⅡ以ICF的基本概念和理論模型為基礎(chǔ)，旨在測評(píng)與健康狀況相關(guān)的各方面（認(rèn)知、移動(dòng)、自理、人際關(guān)系和社會(huì)參與）的困難程度，強(qiáng)調(diào)個(gè)體健康與周圍環(huán)境的交互作用[5，9]。國外已有大量實(shí)證研究[2，5，10]，國內(nèi)主要用于殘疾人相關(guān)研究[11]，研究對(duì)象主要是18歲及以上成年人，雖有國家曾用于測評(píng)12歲以上的青少年[5]，但針對(duì)青少年群體的測評(píng)屬性仍顯著匱乏。對(duì)健康與殘障進(jìn)行評(píng)定是專業(yè)護(hù)理工作者的角色責(zé)任，掌握WHODASⅡ有助于充分理解因年齡、性別、文化背景、健康狀況（如疾病、精神問題、酗酒）等造成的在社會(huì)生活各領(lǐng)域的困難程度，有效避免對(duì)青少年的忽視。本研究發(fā)現(xiàn)，除“與他人相處”子表外，WHODASⅡ總表和其他子表的α均大于0.80，說明該工具具有優(yōu)良的內(nèi)部一致性信度[12]?！芭c他人相處”子表中存在一項(xiàng)“性生活”，這顯然與絕大多數(shù)青少年的生活相矛盾，與英文原版比較后發(fā)現(xiàn)，此項(xiàng)原本旨在詢問青少年的性活動(dòng)，包括親吻、擁抱、牽手、撫摸等帶有性色彩的舉止，將“性生活”修改為“性活動(dòng)（如接吻、擁抱、撫摸等）”可能更易于被青少年理解和回應(yīng)。還發(fā)現(xiàn)，WHODASⅡ“生活活動(dòng)”子表的后4項(xiàng)漏答率較高（4.0%，17／426），可能與該部分中“工作”先于“學(xué)習(xí)”字樣出現(xiàn)有關(guān)，可通過突出“學(xué)習(xí)”字樣或?qū)ⅰ皩W(xué)習(xí)”置于前而減少漏答。

驗(yàn)證性因子分析顯示，青少年群體的WHODASⅡ得分觀察值與原有六維理論架構(gòu)模型的擬合指數(shù)達(dá)到了推薦標(biāo)準(zhǔn)，而總表與子表高度相關(guān)（r＞0.75），說明其信效度優(yōu)良[13，14]，適用于測評(píng)青少年群體。此外，WHODASⅡ可評(píng)估認(rèn)知和人際交往中的困難，而SDQ是青少年精神心理問題篩查工具，兩者中度相關(guān)（r＝0.47）說明其測評(píng)結(jié)果較為一致，支持 WHODASⅡ的操作性理論架構(gòu)。

必須指出的是，青少年在WHODASⅡ各子表的題項(xiàng)均值介于“1分為沒有”和“2分為輕度”之間（為1.27～1.58），而“自我照顧”子表的題項(xiàng)均值最?。?.27），這可能與其僅涉及進(jìn)食、穿衣、洗浴等日常生活能力有關(guān)，這與既往研究發(fā)現(xiàn)青少年相對(duì)健康是一致的[15]。

4 小結(jié)

WHODASⅡ首次用于我國青少年，統(tǒng)計(jì)分析顯示其具有較好的信效度測評(píng)屬性，說明該工具適用于青少年群體。鑒于我國青少年群體生活的特殊性（如對(duì)性行為的解讀較為局限、生活內(nèi)容以學(xué)習(xí)為主），WHODASⅡ中的某些條目可能需要調(diào)整，如突出顯示某些字樣、修改譯文或增加備注等。此外，本研究僅納入了山東省某市及其所轄某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的普通青少年群體，尚需進(jìn)一步研究WHODASⅡ?qū)μ厥馇嗌倌辏ㄈ鐨堈?、孤兒）和普通青少年的區(qū)分效度。

[1] Shakespeare T，Iezzoni LI，Groce NE.Disability and the training of health professionals[J].Lancet，2009，374（9704）：1815－1816.

[2] Garin O，Ayuso－Mateos JL，Almansa J，etal.Validation of the“World Health Organization Disability Assessment Schedule，（WHODAS－2）”in patients with chronic diseases[J].Health Qual Life Outcomes，2010，8（51）：1－15.

[3] Scullion P.Enabling disabled people：Responsibilities of nurse education[J].Br J Nurs，2000，9（15）：1010－1015.

[4] Seccombe JA.Attitudes towards disability in an undergraduate nursing curriculum：The effects of a curriculum change[J].Nurse Educ Today，2007，27（5）：445－451.

[5] stün TB，Kostanjsek N，Chatterji S，etal.Measuring health and disability：Manual for WHO disability assessment schedule（WHODAS 2.0）[R].Malta：WHO，2010：1－151.

[6] World Health Organization.Orientation programme on adolescent

health for health－care providers[R].Geneva：WHO，2006：B－5.

[7] Goodman R.The strengths and difficulties questionnaire：A research note[J].Journal of Child Psychology and Psychiatry，1997，39（5）：581－586.

[8] Zang YL.Chinese female nurses’perceptions of and sensitivity towards male genitalia related care[D].Hong Kong：The Hong Kong Polytechnic University，2007：213－224.

[9] 世界衛(wèi)生組織分類、評(píng)定、調(diào)查與術(shù)語項(xiàng)目小組.張愛民，蔡飛鳴，魯玉紅，等譯.世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定項(xiàng)目及其與《國際功能、殘疾和健康分類》的關(guān)系[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9（1）：15－17.

[10] Buist－Bouwman MA，Ormel J，Graaf RDE，etal.Psychometric properties of the World Health Organizaiton Disability Assessment Schedule used in the European study of the epidemiology of mental disorders[J].International Journal of Methods in Psychiatric Research，2008，17（4）：185－197.

[11] 邱卓英，王樸，王博.《國際功能、殘疾和健康分類》的發(fā)展和應(yīng)用進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（1）：85－86.

[12] 曾五一，黃炳義.調(diào)查問卷的可信度和有效度分析[J].統(tǒng)計(jì)與信息論壇，2005，20（6）：11－15.

[13] 趙鐵牛，王泓午，劉桂芬.驗(yàn)證性因子分析及應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27（6）：608－609.

[14] 曾蓉.父母教養(yǎng)方式對(duì)初中生自立人格的影響[D].重慶：西南大學(xué)，2009：1.

[15] 中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》目錄[EB／OL].[2011－05－16].http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／year2009.htm.