我院抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查分析

雷國強(廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518102)

抗菌藥物是臨床治療中應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，加強抗菌藥物應(yīng)用管理對于減少醫(yī)院感染和耐藥菌的產(chǎn)生、提高臨床治愈率是醫(yī)院感染管理工作的一項重要內(nèi)容。為了解本院抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀，為合理用藥及感染管理提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對我院2010年1 955份出院病例中抗菌藥物使用情況進行調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源于我院信息中心數(shù)據(jù)庫，隨機抽取2010年出院病歷1 955份。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況、抗菌藥物使用情況、細菌標(biāo)本送檢及藥敏試驗等，并從抗菌藥物使用率、給藥途徑百分比、療程、聯(lián)合用藥情況、抗菌藥物使用頻次、細菌標(biāo)本送檢率等方面對抗菌藥物的應(yīng)用的合理性進行評價。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

調(diào)查的1 955份出院病歷中，男性1 032例(52.79%)，女性923例(47.22%)，男女之比為1∶0.89;年齡最大者78歲，最小者40 d;住院天數(shù)2～63 d。

2.2 抗菌藥物使用率、給藥途徑及病原體送檢率

本次調(diào)查1 955例患者中，使用過抗菌藥物的有1 377例，抗菌藥物的使用率為70.43%，其中預(yù)防用藥比例為53.74%、治療用藥比例為46.26%。臨床科室兒科的使用率最高為98.30%，中醫(yī)科使用率最低，為4.50%。靜脈給藥1 122例，占81.49%;口服給藥255例，占18.51%。做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的為215例，占15.62%。在12個臨床科室中，有8個科室做過細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，普外科送檢比例最高為101例，占56.12%，見表1。

表1 我院臨床各科室抗菌藥物使用情況Tab1 Rate of antibiotic use in clinical departments in our hospital

2.3 抗菌藥物使用品種情況

在1 377例使用過抗菌藥物的患者中，共使用抗菌藥物1 858例次。按照用藥頻度(DDDs)排序居前3位的分別為注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢曲松鈉和注射用克林霉素磷酸脂，分別占18.51%、12.59%、8.67%，見表2。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

在1 377例使用過抗菌藥物的病例中，抗菌藥物單一用藥1 175例，占85.33%;二聯(lián)用藥199例，占14.45%;三聯(lián)用藥3例，占0.22%，見表3。

表2 我院抗菌藥物DDDs排序前10位藥品Tab2 Top 10 antibiotics ranked by DDDs in our hospital

3 討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用分析

調(diào)查結(jié)果顯示，本院住院患者抗菌藥物使用率為70.43%，明顯高于衛(wèi)生部規(guī)定的住院患者抗菌藥物使用率控制在60%以下的標(biāo)準(zhǔn)［1］，與世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的30%的目標(biāo)相差更遠。

表3 我院抗菌藥物聯(lián)合用藥情況Tab3 Combined use of antibiotics in our hospital

抗菌藥物靜脈給藥占81.49%，口服給藥僅占18.51%。臨床上不分輕癥和嚴(yán)重感染，抗菌藥物的給藥途徑主要是靜脈給藥，表明臨床醫(yī)師沒有嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》，以致不管是否為嚴(yán)重感染都靜脈給藥，造成給藥途徑不合理。且大部分β-內(nèi)酰胺類藥給藥頻率為qd，因β-內(nèi)酰胺類藥為時間依賴性抗菌藥物，消除快、血漿半衰期短，給藥頻率應(yīng)為bid或多次。

本院抗菌藥物選用基本上都是經(jīng)驗用藥。在做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的215例患者中，普外科有101例，送檢比例最高，但絕大部分都是預(yù)防用藥，藥敏試驗出結(jié)果時就已開始停用抗菌藥物，沒有實際臨床意義。只有普內(nèi)科的1例患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其余的都沒有按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整藥物或藥敏試驗出結(jié)果時就已開始停用抗菌藥物。說明本院做藥敏試驗僅流于形式，同時藥敏試驗要第3 d才出試驗報告，相對滯后，這樣也會影響臨床醫(yī)生利用藥敏結(jié)果調(diào)整藥物。經(jīng)驗性用藥有很大的盲目性，醫(yī)師的送檢意識有待提高。

抗菌藥物臨床使用頻次最高的是頭孢菌素類，該類藥以注射用頭孢呋辛鈉和注射用頭孢曲松鈉為主，這與頭孢菌素類具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、不良反應(yīng)較少有關(guān)。其次是克林霉素，它主要用于厭氧菌引起的腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽性菌引起的呼吸道、關(guān)節(jié)和軟組織、骨組織、膽道等感染及敗血癥、心膜炎等［2］，因其不用皮試，使用方便而得到普遍應(yīng)用。但克林霉素會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格按照克林霉素注射劑適應(yīng)證和用法與用量規(guī)范使用，醫(yī)院要加強克林霉素注射劑用藥監(jiān)測和使用患者的管理，確保用藥安全［3］。

圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物占53.74%。所有手術(shù)都預(yù)防使用抗菌藥物，顯然沒有嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求加強圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。泌尿外科圍術(shù)期用藥主要選用左氧氟沙星，沒有嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。其他外科手術(shù)預(yù)防用藥選用第1、2代頭孢菌素、頭孢曲松和甲硝唑，品種選用基本合理，但術(shù)后用藥時間過長。除產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者用藥控制在48 h內(nèi)，其他手術(shù)科室用藥都超過48 h，特別是手外科，大部分患者用藥時間延長至出院。術(shù)后延長給藥時間可明顯改變感染菌對抗菌藥物的敏感性，導(dǎo)致急性耐藥菌株的產(chǎn)生［4］。

3.2 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用

調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物單一應(yīng)用占使用抗菌藥物病例的85.33%，二聯(lián)用藥占14.45%，三聯(lián)用藥僅占0.22%。聯(lián)合用藥的目的是為了獲得協(xié)同或累加作用，在細菌性感染的情況下，化學(xué)治療強調(diào)單一用藥，但因未明原因的嚴(yán)重感染、單用1種抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染或嚴(yán)重混合感染、需較長期用藥的患者及用以減少藥物毒性反應(yīng)，可考慮聯(lián)合用藥［5］。本院在聯(lián)合用藥方面仍存在有不合理的情況。如注射用頭孢曲松鈉+注射用頭孢地秦鈉，兩者均為頭孢菌素類抗菌藥物，其作用機制相同，兩者合用療效增強，同時也使藥物的不良反應(yīng)增大，且不良反應(yīng)發(fā)生的幾率也增大，同類抗菌藥物不宜合用。注射用克林霉素磷酸脂或注射用林可霉素+羅紅霉素膠囊，克林霉素與羅紅霉素作用機制類同［6］，主要抑制細菌細胞肽鏈延長和蛋白質(zhì)的合成。蛋白質(zhì)合成場所是糖體，二者的作用部位都在50s亞基，抑制細菌細胞蛋白質(zhì)合成的生化環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗菌作用，由于兩者竟?fàn)幒颂求w上的結(jié)合位置，而且后者親和力大于前者，影響其抗菌作用，2藥藥理拮抗不可聯(lián)合使用。氨基糖苷類抗菌藥物+第1代頭孢菌素注射劑，氨基糖苷類抗菌藥物的任一品種均具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與第1代頭包菌素注射劑合用可能加重氨基糖苷類的腎毒性，不合理的聯(lián)用將導(dǎo)致毒性反應(yīng)增加，不推薦聯(lián)用［7］。

通過調(diào)查分析，我院抗菌藥物應(yīng)用仍以經(jīng)驗用藥為主，存在用藥不合理和一定的濫用情況，醫(yī)院加強抗菌藥物的管理十分必要。建議如下:盡快建立快速準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷系統(tǒng)，為促進我院抗菌藥物合理、準(zhǔn)確的使用奠定基礎(chǔ);加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授于相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格;加強抗菌藥物購用管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，如用量超過限額，實行停用停購;制定抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)制度，如抗菌藥物處方點評制度，點評結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報并作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù);嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者臨床情況、藥敏結(jié)果選用最合適的抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生［8］。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號.

［2］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:96.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］107號.

［4］趙環(huán)宇，孟黎輝.我院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(5):349.

［5］孜亞旦，古麗娜，加孜拉.新疆伊犁州新華醫(yī)院兒科門診抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，5(1):39.

［6］楊毓瑛，陳 文，張愛知，等.不合理用藥分析手冊［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:51.

［7］李 平，趙 鵬.抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(12):1067.

［8］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.