129例藥疹病例回顧性分析

李春雷，劉 菁，李志浩，鄭 芳，李 鵬，朱雪松(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院藥學部，湖北十堰 442008)

藥疹是藥物經(jīng)注射、口服、吸入或其他途徑進入人體引起的皮膚或黏膜反應(yīng)，是過敏反應(yīng)的常見類型，也是常見的藥品不良反應(yīng)之一，嚴重者可危及患者生命。隨著生活環(huán)境的惡化、新藥的不斷上市和藥物的廣泛應(yīng)用，藥疹的發(fā)病率逐年增多，增加了患者的痛苦和社會醫(yī)療成本。因此，為提高對藥疹發(fā)生的一般規(guī)律和臨床特點的認識，從而更好地預(yù)防或治療藥疹，本文對我院近5年發(fā)生藥疹的不良反應(yīng)及住院病例等臨床資料進行回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過病案管理系統(tǒng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，收集近5年在我院住院的藥疹病例和發(fā)生藥疹的不良反應(yīng)報告(不良反應(yīng)被診斷為皮疹或藥疹者)，共129例，收集患者性別、年齡、既往藥物過敏史、致敏藥物、皮疹類型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、原發(fā)病、給藥途徑、藥疹的治療及轉(zhuǎn)歸等資料。

1.2 藥疹診斷、分型標準

在排除內(nèi)科、皮膚科或傳染性等疑似疾病基礎(chǔ)上，參照《臨床皮膚病學》和臨床表現(xiàn)、發(fā)疹時的用藥史、藥疹特征性表現(xiàn)之外的癥狀(藥疹是否對稱分布、瘙癢程度、皮膚黏膜是否損害以及是否發(fā)熱等癥狀)、藥疹的治療、緩解或消退等確定藥疹類型［1］。

1.3 致敏藥物和給藥途徑的確定

致敏藥物的確定根據(jù)既往用藥史(特別是既往藥物過敏史)和發(fā)疹時的用藥史診斷，用藥種類單一的病例，其致病藥物和給藥途徑較易確定，而對聯(lián)合用藥者則根據(jù)皮疹的發(fā)生、癥狀與用藥關(guān)聯(lián)程度加以分析確定，當難以確定時所有使用的藥物均劃為致敏藥物，聯(lián)合用藥的給藥方式也均納入統(tǒng)計分析中［2］。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.5軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，率的比較采用卡方檢驗，均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料

在129例藥疹患者中，男性62例，女性67例，比例為1∶1.12。年齡3～82歲，平均年齡(39.58±25.91)歲，其中0～19歲者17例，占12.84%;20～39歲者49例，占37.98%;40～60歲者36例，占28.13;＞60歲者27例，占20.93%。129例均有明確的原患疾病，內(nèi)科疾病69例(占53.35%)，其中呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病分別有27和16例;外科疾病包括外傷、手術(shù)等30例，占23.25%;婦產(chǎn)科疾病17例，占13.18%;其他疾病13例，占14.20%。既往有過敏史者42例(占32.85%)，不詳?shù)挠?3例(10.07%)。

2.2 致病藥物分類

129例藥疹患者中，有13例的致敏藥物不詳，12例的可疑致敏藥物為2種以上(均為聯(lián)合用藥)，其他病例致敏藥物明確或者為單獨用藥;致敏藥物排序依次為抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和中藥等，分別為77例(占59.69%)、16例(占12.40%)和18例(占13.95%);致敏藥物中使用具有致敏作用的同類藥理功效的藥物有28例，包括非醫(yī)師或藥師指導(dǎo)用藥的病例以及使用具有相似功效或相同成分的中藥注射劑，如活血化瘀、清熱解毒類藥，見表1。

表1 發(fā)生藥疹的藥物種類Tab1 Types of drugs causing drug eruption

2.3 藥疹類型

129例患者發(fā)生的藥疹確定類型后按出現(xiàn)頻率高低排序，依次為發(fā)疹型、蕁麻疹型、固定藥疹型、多形紅斑型、濕疹型和紫癜型等。在致病藥物中抗菌藥物、中藥主要引起多性紅斑型、發(fā)疹型、蕁麻疹型藥疹，而解熱鎮(zhèn)痛藥除引起上述3種皮疹較多外，還可引起其他藥疹，見表2。

表2 致敏藥物與藥疹類型(例)Tab2 Drugs which caused drug eruption and the types of drug eruption(cases)

2.4 用藥情況與藥疹的關(guān)系

所收集的129例藥疹患者中自行用藥(包括社區(qū)用藥)42例，醫(yī)生處方給藥87例，口服用藥30例，靜脈給藥91例，其他給藥方式8例，口服和靜脈給藥方式比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。聯(lián)合用藥:藥疹患者中聯(lián)合用藥者25例，其中11例為化學藥之間的聯(lián)合應(yīng)用，14例為中藥與化學藥聯(lián)合應(yīng)用，其他為發(fā)生藥疹時可以明確致病藥物。

2.5 藥疹的治療及轉(zhuǎn)歸

患者發(fā)生藥疹后立即停藥并查體或做相關(guān)檢查，視病情輕重、有無系統(tǒng)損害等情況，分別對癥處理。首先，大量飲水或靜脈輸液促進藥物的排泄，特殊人群如老人、兒童等臥床休息，視病情吸氧。其次，藥物治療包括應(yīng)用抗組胺藥如氯雷他定或依巴斯汀等、糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍、非特異性抗過敏藥如維生素C和葡萄糖酸鈣等、外用藥物如爐甘石洗劑和糖皮質(zhì)激素類乳膏等。最后，加強受損皮膚黏膜的護理和營養(yǎng)支持治療，預(yù)防并積極治療各種并發(fā)癥，如抗感染、保肝降酶、護腎、補鉀、降血壓、控制血糖等。129例藥疹患者中，71例停藥或者停藥后再給予糖皮質(zhì)激素后快速痊愈，22例經(jīng)抗過敏藥治療后痊愈，有7例經(jīng)抗過敏藥處理好轉(zhuǎn)后需要繼續(xù)治療，29例住院綜合治療后痊愈出院。

3 討論

藥疹的發(fā)生是一個多因素、多途徑的復(fù)雜過程，其機理也比較復(fù)雜，可由免疫反應(yīng)或非免疫反應(yīng)引起，其中大多數(shù)藥疹可由免疫反應(yīng)導(dǎo)致。免疫反應(yīng)中的各類型的變態(tài)反應(yīng)均可導(dǎo)致藥疹發(fā)生，個體差異大，表現(xiàn)為潛伏期各異、已致敏者發(fā)生藥疹的時間也長短不一、藥疹形態(tài)各異、特異性差，其中交叉過敏和多價過敏導(dǎo)致的藥疹難以預(yù)防而且危害大。非免疫反應(yīng)包括藥物的藥理效應(yīng)途徑，如組胺的釋放、藥物過量導(dǎo)致中毒、藥物蓄積，以及機體的生理特殊性、藥理遺傳性差異或機體酶的缺乏。

本研究中由免疫反應(yīng)導(dǎo)致的藥疹占大多數(shù)，其中抗菌藥物如青霉素類和頭孢菌素類為最常見的致敏原，占59.69%。同時，所調(diào)查的藥疹患者中既往有過敏史者42例(占32.85%)，不詳?shù)挠?3例(10.07%)，說明藥疹患者中存在很大比例的交叉過敏或者多價過敏，也提醒醫(yī)生、患者在用藥前詳細了解藥物過敏史和家族藥物過敏史，注意患者是否存在交叉過敏或者多價過敏，特別留意高敏體質(zhì)的兒童少年以及老年患者是否存在對多種不同藥物過敏現(xiàn)象，對疑似患者要加強用藥前的皮試，減緩藥疹或嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究中非免疫反應(yīng)機理導(dǎo)致的藥疹主要包括機體的生理特殊性、藥物過量和蓄積、藥物相互作用而影響某種藥物的排泄或降解等。首先，兒童和老年患者肝腎功能、蛋白結(jié)合率等生理指標不同于成年人，常規(guī)用藥易發(fā)生藥疹，使得這2個年齡段患者發(fā)生藥疹比例占本組病例的33.77%。其次，藥物濫用和長期不合理用藥導(dǎo)致藥物過量或蓄積而發(fā)生藥疹，如解熱鎮(zhèn)痛藥目前主要以復(fù)方制劑、緩控釋制劑和非處方藥銷售于市場，患者自行用藥時缺乏對藥物成分通用名的了解和緩釋制劑的不合理使用，從而導(dǎo)致濫用或重復(fù)、超量用藥，使得該類藥品所導(dǎo)致的藥疹占本組病例的12.40%。

藥疹發(fā)生的機制雖然復(fù)雜，但是提高藥品質(zhì)量、減少藥疹的致敏原是預(yù)防藥疹的有效措施之一，其中高含量、低雜質(zhì)和適宜的劑型都有利于減少不良反應(yīng)和藥疹的發(fā)生。本研究中，中藥所致藥疹占13.95%，呈上升趨勢，與中藥的質(zhì)量有密切關(guān)系。中藥特別是中藥注射劑在臨床廣泛應(yīng)用心腦血管疾病和需清熱解毒的疾病，但其自身理化性質(zhì)的特殊性，受炮制、制劑過程等多因素影響更易產(chǎn)生雜質(zhì)，誘發(fā)藥疹的幾率增加［3］。

本資料藥疹患者中靜脈給藥所占比例較大，與國內(nèi)其他有關(guān)不良反應(yīng)的報道一致［4］，且靜脈給藥與口服給藥的藥疹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，靜脈給藥導(dǎo)致藥疹比例高于龔春燕等［5］的報道。在收集資料過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者對靜脈給藥均存在著不同程度的偏愛，認為靜脈給藥可以很快改善病癥、解除病患，有“好得快”的特點，結(jié)果是靜脈給藥誘發(fā)的不良反應(yīng)高于其他給藥途徑誘發(fā)的不良反應(yīng)。本資料中所有靜脈給藥中抗菌藥物所占比例最高，其次為中藥注射劑，提示在嚴格按《抗生素分級管理規(guī)定》使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該重視對抗菌藥物給藥途徑的管理，同時還要加強中藥注射劑的合理用藥管理，在使用過程中詳細詢問藥物過敏史，特別是對中藥過敏患者提高警惕，注意過敏藥物的成分，選擇合理的藥物配伍或聯(lián)合用藥。

綜上所述，藥疹的發(fā)生、發(fā)展依賴眾多因素復(fù)雜的相互作用，通過對發(fā)病因素的逐步了解，可為藥疹的預(yù)防提供思路。醫(yī)生用藥前應(yīng)詳細詢問藥物過敏史，注意交叉過敏，用藥時嚴格掌握用藥指征合理用藥，選擇適宜給藥途徑，減少用藥品種，杜絕濫用藥品。同時，患者應(yīng)加強安全用藥、合理用藥意識，熟悉藥品特性特別是緩釋制劑的特點，牢記藥物過敏史，了解藥疹等不良反應(yīng)的特點和應(yīng)對之策，出現(xiàn)藥疹立即停藥并及時就醫(yī)，防止出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

［1］趙 辨.臨床皮膚病學［M］.第3版.南京:江蘇科學技術(shù)出版社，2001:620-626.

［2］史美甫，郭 濤，李 明，等.精編臨床用藥必備［M］.北京:中國科學技術(shù)出版社，2003:目錄2-23.

［3］葉冬桂，張 為，林蘭英，等.老年人藥疹172例臨床分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17(11):703.

［4］張相彩，徐穎穎，呂小琴，等.藥物不良反應(yīng)122例分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17(1):60.

［5］龔春燕，申國慶，江 麗，等.138例藥疹住院病例分析［J］.中華皮膚科雜志，2008，41(9):585.