老年人用藥風(fēng)險(xiǎn)分析

李 倩，馮端浩，李國(guó)棟，劉 蔚，趙冠人(解放軍第309醫(yī)院藥劑科，北京 100091)

我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，截至2005年底我國(guó)≥65歲老年人口達(dá)10 055萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?.7%，占世界老年人口的1/5，占亞洲老年人口的1/2［1］。我國(guó)已開(kāi)始進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人由于機(jī)體衰老出現(xiàn)了各種健康方面的問(wèn)題，需要進(jìn)行藥物治療，然而老年人用藥的安全性則往往被忽略。由于年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)于藥物的吸收、生物轉(zhuǎn)化和排泄能力都在下降，對(duì)藥物處置能力及藥物的反應(yīng)性相應(yīng)降低，加之老年人?；级喾N疾病，如肝、腎、心功能不全及高血壓病、高脂血癥、糖尿病等，病情復(fù)雜，用藥比例逐年上升。

由于多種疾病的存在使藥物的體內(nèi)過(guò)程復(fù)雜化，而多種疾病的并存往往需要同時(shí)使用多種藥物治療，由此產(chǎn)生的藥物相互作用將影響老年人藥物治療效果，增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性;而且大多數(shù)不良事件與劑量相關(guān)，目前的藥品說(shuō)明書很少專門標(biāo)注老年人的使用劑量，一般老年人也就按照成人的劑量用藥，老年人肝腎功能以及各器官對(duì)藥物的敏感程度和青年人相比都有所不同，若不進(jìn)行劑量調(diào)整，將發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)所帶來(lái)的用藥風(fēng)險(xiǎn)性也隨之增加，易引起爭(zhēng)議和糾紛。因此，本文對(duì)我院門診老年人的處方用藥及說(shuō)明書中關(guān)于老年人用藥標(biāo)注情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床醫(yī)師提供用藥參考，避免不必要的糾紛。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用我院藥劑科自行開(kāi)發(fā)的“處方評(píng)價(jià)系統(tǒng)”，提取我院HIS系統(tǒng)2009年10月1日—2010年9月30日門診處方的用藥信息，包括藥品處方總數(shù)、藥品種數(shù)等。抽取我院門診老年人所用藥物，參照藥品說(shuō)明書，根據(jù)藥品說(shuō)明書中老年人的用法、用量及用藥注意事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 處方評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立:基于我院處方的電子化，在院局域網(wǎng)上以Microsoft SQL Server 2005建立藥品信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為保證程序的最大兼容性和可擴(kuò)展性，數(shù)據(jù)的計(jì)算、分析、統(tǒng)計(jì)等程序使用Microsoft Visual Csharp編寫。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的選定:參照衛(wèi)生部《處方管理辦法》及世界衛(wèi)生組織/合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(WHO/INRUD)的合理用藥指標(biāo)(selected drug use indicators，SDUI)［2］，自行設(shè)計(jì)處方評(píng)價(jià)系統(tǒng)，內(nèi)容包括:X:參與評(píng)價(jià)處方數(shù)(每次就診過(guò)程中，醫(yī)師為患者開(kāi)具藥品中如有注射劑、口服藥、外用藥和毒、麻、精神藥品等不同種類藥品或用藥品種超過(guò)5種時(shí)，將開(kāi)具不止1張?zhí)幏?，此種情況所開(kāi)具處方仍按1張?zhí)幏接?jì));A:用藥品種總數(shù)(每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)的總和);B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/X;C:使用抗菌藥的處方數(shù);D:抗菌藥物使用率=C/X;E:使用注射劑的處方數(shù);F:注射劑使用率=E/X;G:使用中成藥的處方數(shù);H:中成藥使用率=G/X;I:使用中藥注射劑的處方數(shù);J:中藥注射劑使用率=I/X。

1.3 方法

利用自行編制的處方評(píng)價(jià)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，把HIS系統(tǒng)中儲(chǔ)存的電子處方進(jìn)行提取并分析;利用我院自行編制的藥學(xué)信息智能提示系統(tǒng)，提取并核實(shí)老年人所用藥品的信息。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2009年10月1日—2010年9月30日在我院門診就診的患者共170 251例，處方總數(shù)共計(jì)531 179張，將就診的患者劃分為4個(gè)年齡段，其中≥65歲的老年人為14 934例，處方數(shù)為96 712張，占處方總數(shù)的18.21%，老年人平均每張?zhí)幏接盟?.03種，見(jiàn)表1。

表1 患者年齡段處方用藥分布Tab1 Distribution of use of prescription drugs in different age group

2.2 我院老年人處方用藥品種數(shù)

我院老年人用藥品種數(shù)平均為3.03種，用藥品種數(shù)為1種的處方最多，為28 844張，占總數(shù)的29.86%;使用5種藥品的處方9 159張，占總數(shù)的9.48%;使用6～10藥品的處方10 947張，占總數(shù)的11.33%;使用10種以上藥品的處方741張，占總數(shù)的0.77%，見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)藥品說(shuō)明書標(biāo)注情況

將門診老年人所用藥品按照說(shuō)明書的標(biāo)注情況進(jìn)行分類，分為提及老年人用量、提及老年人用藥注意事項(xiàng)、對(duì)老年人使用表達(dá)不明確、無(wú)老年人用藥，結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 我院門診老年人用藥品種數(shù)統(tǒng)計(jì)Tab2 Number of varieties of drugs used for aged outpatients in our hospital

2.4 排序前10位的藥物

依據(jù)《新編藥物學(xué) 》(第16版)、《新編臨床用藥參考》，將我院老年人所用藥品分成17類，選取老年人常用前10位藥物，對(duì)各類藥品處方數(shù)、藥品種數(shù)按照說(shuō)明書的標(biāo)注情況進(jìn)行分類，結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 我院門診老年人所用藥品說(shuō)明書有關(guān)老年人用藥標(biāo)注情況Tab3 Labeling of drug use for aged people in package inserts of drugs used for aged outpatients in our hospital

表4 排序前10位藥物使用情況Tab4 Use of top 10 drugs

3 討論

由表1可見(jiàn)，≥65歲老年人處方數(shù)占門診處方數(shù)的18.21%，平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)為3.03，平均每張?zhí)幏接盟幍姆N數(shù)遠(yuǎn)高于其他年齡段，與王育琴等［3］調(diào)查北京地區(qū)的2.26種、曾穎等［4］調(diào)查廣東地區(qū)的2.65種、謝守霞等［5］調(diào)查深圳地區(qū)的2.44種相比，用藥品種數(shù)明顯增高。隨著用藥品種數(shù)的增加，藥物間的相互作用將增加，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

我院門診老年人注射劑的使用率為15.80%。國(guó)內(nèi)已有的調(diào)查研究中注射液使用率有13.20%［2］和10.58%［4］，另有報(bào)道稱孟加拉國(guó)注射液使用率為0.20%，瑞士門診患者幾乎不使用注射液［6］。與國(guó)內(nèi)調(diào)查相比，我院門診老年人注射劑的使用率偏高，注射液的使用使機(jī)體處于開(kāi)放狀態(tài)，容易導(dǎo)致患者的局部組織損傷，增加其感染的機(jī)會(huì)，藥品不良反應(yīng)的發(fā)生也會(huì)增多，尤其是一些老年人本身免疫力低下，易誘發(fā)各種感染，給老年人的用藥帶來(lái)嚴(yán)重的安全隱患。

我院門診老年人抗菌藥物使用率為14.90%，比國(guó)內(nèi)已有調(diào)查的29.67%抗菌藥物使用率［6］相比有所降低，而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家門診抗菌藥物的使用率為10.0%［6］，我院與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有一定的差距，仍需進(jìn)一步規(guī)范使用。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)顯示，抗感染藥不良事件報(bào)告比例接近總體報(bào)告的50%［7］，為降低老年人藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)盡量避免抗菌藥物的使用。

我院門診老年人中成藥的使用率達(dá)48.24%，中藥注射劑的使用率為3.78%。人們通常認(rèn)為中成藥具有應(yīng)用安全、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、使用方便的特點(diǎn)，常忽略其毒副作用的發(fā)生。中成藥的作用機(jī)制多靶點(diǎn)、多途徑，組方成分多，難以完全解析其作用機(jī)理，尤其對(duì)于一些老年患者更缺乏臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，其應(yīng)用存在不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。隨著中成藥在臨床的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道也日益增多。在中成藥各劑型中，以中藥注射劑出現(xiàn)ADR的發(fā)生率最高，有報(bào)道中藥注射劑致ADR在中成藥致ADR中占75.00%［8］。對(duì)于老年人這一特殊人群，中成藥的安全問(wèn)題應(yīng)引起醫(yī)藥工作者的極大關(guān)注。

我院老年人使用2種以上藥品的處方數(shù)將近50%。隨著用藥品種數(shù)的增多，患者醫(yī)療費(fèi)用增多、藥物間相互作用增加，可導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率升高，用藥安全性降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率與用藥品種數(shù)成正相關(guān)，≥65歲老年患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為15%～18%。聯(lián)用5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%;聯(lián)用6～10種者為7.4%;聯(lián)用11～15種者為24.2%;聯(lián)用15～20種者為40%;聯(lián)用21種以上者為45%［9］。老年人的生理功能和代償適應(yīng)能力都逐漸衰退，對(duì)藥物的代謝和排泄機(jī)能降低，因此對(duì)藥物的耐受性也較差，再加上過(guò)多的合并用藥會(huì)顯著增加潛在藥物相互作用和實(shí)際不良反應(yīng)的發(fā)生率。

表3統(tǒng)計(jì)了我院門診老年人所用藥品說(shuō)明書中有關(guān)老年人用藥標(biāo)注情況，部分說(shuō)明書中關(guān)于老年人群用藥項(xiàng)存在缺失，對(duì)老年人用藥標(biāo)注不明確，將給老年人帶來(lái)無(wú)法預(yù)知的不良反應(yīng)。老年人用藥標(biāo)注率(包括用法、用量及注意事項(xiàng))為48.09%，而提及老年人用法、用量的只占27.48%。藥品說(shuō)明書中對(duì)于老年人用藥項(xiàng)有標(biāo)注內(nèi)容但表達(dá)不明確的占21.19%，包括“尚無(wú)可靠參考資料”、“權(quán)衡利弊”、“不宜使用”、“尚不明確”、“使用劑量不明確，遵醫(yī)囑用藥”等，在此處這些標(biāo)注內(nèi)容看似齊全，卻給患者帶來(lái)理解困難，用法、用量仍不易把握。而在老年人使用的這些藥品中，用法、用量和注意事項(xiàng)處都未提及老年人用藥的達(dá)30.71%，遠(yuǎn)超過(guò)標(biāo)注有老年人用法、用量的說(shuō)明書數(shù)量。藥品說(shuō)明書的不明確給老年人的用藥帶來(lái)嚴(yán)重的安全隱患。

我院中成藥的使用率達(dá)48.24%，從表3也可以看出對(duì)老年人用藥標(biāo)注不明確的藥品主要是中成藥，在351種中成藥中，對(duì)老年人用藥標(biāo)注不明確及無(wú)老年人用藥標(biāo)注的達(dá)331種。中成藥有效成分眾多、成分復(fù)雜、用藥劑量大、療程長(zhǎng)，容易發(fā)生不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制劑量是保證中成藥不良反應(yīng)發(fā)生的基本要求。查閱說(shuō)明書的時(shí)候可以看到中成藥說(shuō)明書過(guò)于簡(jiǎn)單，與藥物安全使用密切相關(guān)的信息均注明“尚不明確”或“尚無(wú)可靠參考資料”。藥品說(shuō)明書的不明確給臨床醫(yī)師合理使用中成藥增加了難度，建議醫(yī)師選用中成藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選用。

表4列出了應(yīng)用較多的前10位藥物的使用情況，老年人最常使用的藥物分別為循環(huán)系統(tǒng)用藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、血液系統(tǒng)用藥及抗病原微生物藥等，基本反映了老年門診患者用藥特點(diǎn)。老年人使用前10位藥物共計(jì)606種藥品，而說(shuō)明書中明確老年人用法、用量的有203種，提及老年人用藥注意事項(xiàng)的有165種，其余藥品對(duì)老年人的安全性還未確定，卻在我院門診大量使用，極易引起不良反應(yīng)發(fā)生。

循環(huán)系統(tǒng)用藥的處方用量居首位，遠(yuǎn)高于其他類藥物，表明循環(huán)系統(tǒng)疾病仍是威脅老年人身體健康的主要疾病。老年人由于生理、生化及病理變化的特點(diǎn)，常合并患有多種循環(huán)系統(tǒng)疾病，主要有高血壓、急慢性心力衰竭、冠心病、糖尿病、心絞痛、高脂血癥及腦血管栓塞等［10］，所以循環(huán)系統(tǒng)用藥在老年人中廣泛應(yīng)用。在老年人常用的94種循環(huán)系統(tǒng)藥品說(shuō)明書中，對(duì)老年人用藥表達(dá)不明確及無(wú)任何有關(guān)老年人用藥信息的達(dá)28種，構(gòu)成比為29.79%，這28種藥品在我院門診大量使用，但其安全性還不明確，一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，將給患者的生命帶來(lái)嚴(yán)重后果。

4 對(duì)策

4.1 優(yōu)化給藥方案，避免不良反應(yīng)

由于老年人?；加卸喾N疾病，往往需要同時(shí)服用多種藥物進(jìn)行治療。特別是那些至少用5種藥的老年人，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，但這些事件是可以預(yù)測(cè)并預(yù)防的。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析各成分之間有無(wú)配伍禁忌，在保證治療的前提下，盡量減少多種藥物配伍，降低安全隱患，提高選用藥品的準(zhǔn)確性與合理性。在臨床用藥過(guò)程中，為使老年人用藥能更安全、有效，不僅要考慮藥品及藥品間的作用和不良反應(yīng)，還要考慮藥品與機(jī)體狀況的關(guān)系，綜合考慮藥理學(xué)知識(shí)和老年人的生理變化，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，嚴(yán)格按照說(shuō)明書的規(guī)定用藥，選擇對(duì)老年人用法及用量明確、與其他藥品間相互作用較少的藥品。由于老年人疾病的特殊性和用藥的復(fù)雜性，定期進(jìn)行肝腎功能、心電圖及其他檢查，對(duì)于有效濃度與中毒濃度差距較小的藥物，尤其合并用藥較多時(shí)，還應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度適當(dāng)調(diào)整劑量，制定個(gè)體化用藥方案，最大限度地保證藥品安全有效的使用。

4.2 藥品管理及生產(chǎn)部門及時(shí)更新藥品說(shuō)明書，提供用藥依據(jù)

說(shuō)明書是臨床用藥的重要依據(jù)。隨著患者自我保護(hù)意識(shí)不斷提高，藥品說(shuō)明書對(duì)老年人這類特殊人群的警示語(yǔ)應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、易懂。由于藥品的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)都是在成人且是健康人群中得出的，而老年人因其生理的特殊性不能接受藥品實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的論證。所以，目前的藥品說(shuō)明書很少專門標(biāo)注老年人的使用劑量，因此一般老年人也就按照成人的劑量用藥。但實(shí)際上，老年人和青年人相比，肝腎功能以及各器官對(duì)藥物的敏感程度都有所不同，對(duì)藥物的耐受性較差，敏感性較強(qiáng)，極易發(fā)生藥源性危害，用藥劑量也應(yīng)個(gè)體化，完全按照說(shuō)明書中成人的用法、用量易導(dǎo)致老年人不良反應(yīng)的發(fā)生。藥品說(shuō)明書關(guān)于老年人用藥劑量的不明確將給老年人用藥帶來(lái)安全隱患。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局及相關(guān)監(jiān)督管理部門、藥品生產(chǎn)部門需進(jìn)一步完善藥品說(shuō)明書，使其內(nèi)容描述較為規(guī)范、明確、詳細(xì)，以保障老年人用藥安全。建議國(guó)家制定相應(yīng)的法律法規(guī)，要求藥廠根據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究、不良反應(yīng)資料對(duì)說(shuō)明書適時(shí)進(jìn)行修訂調(diào)整，更新內(nèi)容，以適應(yīng)臨床發(fā)展的需要，為臨床安全用藥提供依據(jù)。

4.3 醫(yī)師權(quán)衡利弊，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

藥品說(shuō)明書作為具有法律作用的文書，是醫(yī)師開(kāi)處方的依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書，加強(qiáng)對(duì)藥品說(shuō)明書的認(rèn)知能力，嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書進(jìn)行規(guī)范治療，當(dāng)藥品說(shuō)明書上無(wú)任何關(guān)于老年人用藥情況而患者仍需使用時(shí)，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，否則將面臨法律方面的重大風(fēng)險(xiǎn)。在開(kāi)具藥品時(shí)必須有合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)，具備充分、可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用臨床證實(shí)安全有效的治療方案，并且應(yīng)與患者及家屬溝通，告知情況，最好簽署書面的知情同意書，以免造成醫(yī)療糾紛。醫(yī)師應(yīng)利用自己掌握的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)，結(jié)合患者具體情況，更好地為患者的治療服務(wù)［11］。

4.4 藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，提高用藥安全

患者的利益是我們藥學(xué)工作者的出發(fā)點(diǎn)，藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品說(shuō)明書的閱讀和學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好“四查十對(duì)”，尤其是處方中藥物的配伍，使用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解各類藥品的信息，包括藥品名稱、用法及用量、注意事項(xiàng)、預(yù)期目的和帶來(lái)的利益、最后的結(jié)果及可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)等，告訴患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)急的處理方法，進(jìn)行詳盡的用藥指導(dǎo)。充分了解老年人的生理特點(diǎn)，為我院就診的老年患者提供藥學(xué)服務(wù)，提高老年人的用藥依從性。充分利用并積極向臨床推廣我院自行編制的藥學(xué)信息智能提示系統(tǒng)，快速準(zhǔn)確地查詢藥品說(shuō)明書的各項(xiàng)內(nèi)容，確保臨床用藥的正確性。掌握每種藥品最新最可靠的臨床應(yīng)用信息，尤其是不良反應(yīng)及藥物相互作用，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師。藥師對(duì)藥品信息掌握得越充分，才能更好地為臨床安全用藥提供幫助，保證藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用。

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