處方點評中常見配伍禁忌的分類與處方分析

盧守四，李春艷，田德薔(.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院藥劑科，北京 00068;2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 00050)

在處方點評中，處方分為不規(guī)范處方、不合理處方和超常處方3類［1］。隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)普及化，不規(guī)范處方將逐漸減少;而不合理處方中以配伍禁忌、用法與用量不合理和無適應證用藥較多見。其中配伍禁忌主要分為3類:(1)物理性配伍禁忌，即某些藥物配合在一起會發(fā)生物理變化，即改變了原先藥物的溶解度、外觀形狀等物理性狀，給藥物的應用造成了困難，物理性配伍禁忌常見的外觀變化有分離、沉淀、潮解、液化。(2)化學性配伍禁忌，即某些藥物配合在一起會發(fā)生化學反應，不但改變了藥物的性狀，更重要的是使藥物減效、失效或毒性增強等，化學性配伍禁忌常見的外觀現象有變色、產氣、沉淀、水解等。(3)藥理性配伍禁忌，即2種或2種以上藥物互相配伍后，由于藥理作用相反，使藥效降低甚至抵消。為進一步增強對配伍禁忌處方的理解、促進處方點評質量、提高合理用藥水平，現對我院門診處方進行回顧性分析。

1 資料與方法

根據我院2010年5月—2011年5月每月某1個工作日(周六、周日除外)處方情況，隨機抽取門診近1 000張?zhí)幏剑灿?2次約12 000張?zhí)幏?，對其進行點評，并對其中配伍禁忌進行分類、舉例和處方分析。

2 結果

2.1 處方分析結果

通過對12 000張?zhí)幏椒治?，不合格處?不規(guī)范處方、不合理處方、超常處方)占0.76%，90張;其中配伍禁忌處方40張，占總處方量的0.34%，占不合格處方總量的44%，而其中以化學性和藥理性配伍禁忌處方為主，見表1。

表1 配伍禁忌類處方比例Tab1 Proportion of prescriptions with drug incompatibility

2.2 配伍禁忌處方分析

2.2.1 物理性配伍禁忌:溶劑或載體溶液選擇不恰當、無錯時服用等。如1例61歲男性患者，診斷為急性胃腸炎，處方為雙八面蒙脫石散 3 g×10袋，3 g，tid，po;消旋山莨菪堿片5 mg×10 盒，10 mg，tid，po;頭孢克肟膠囊 0.1 g×6 片，0.1 g，bid，po。處方分析:雙八面蒙脫石散具有層紋狀結構及外均勻性電荷分布，對消化道內的病毒、病菌及其產生的毒素有較強的選擇性固定及抑制作用;同時對消化道黏膜有很強的覆蓋能力，并通過與黏膜蛋白相結合，從質和量兩方面修復，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能，還可以恢復結腸運動功能，降低結腸敏感性，從而保護損傷的腸黏膜，減少黏膜溶解和破壞，發(fā)揮療效。由于雙八面蒙脫石散在腸道可以形成保護膜，影響抗菌藥物的療效，若與抗菌藥物必須同時應用，按照先吸收再吸附原則，保證易吸收的抗菌藥物吸收完全或難吸收的抗菌藥物在腸道局部殺菌作用持久，抗菌藥物(特別是β-內酰胺類)可以破壞細菌的細胞壁，使菌體表面曝露出更多的極性基團，殺滅細菌后產生的毒素等再被雙八面體蒙脫石散吸附。2藥聯用宜間隔2 h以上，來保證抗菌藥物的吸收不受雙八面蒙脫石散的影響，否則雙八面蒙脫石散會妨礙抗菌藥物的殺菌效果，達不到應有的治療目的。

2.2.2 化學性配伍禁忌:溶劑選擇不當或2組液體間的藥物發(fā)生化學反應。如1例50歲男性患者，診斷為肺部感染、肝硬化。處方為0.9%氯化鈉注射液250 mL×1，250 mL，ivgtt，bid;頭孢曲松鈉0.5 g×2，1.0 g，ivgtt，qd;痰熱清注射液10 mL ×3，30 mL，ivgtt，qd;乳酸鈉林格液 500 mL × 1，500 mL，ivgtt，qd。處方分析:頭孢曲松鈉說明書中明確標注不能加入乳酸鈉林格注射液(哈特曼氏)以及復方氯化鈉注射液(林格)等含鈣的溶液中使用，即使通過不同的輸液線，也切忌把頭孢曲松與含鈣溶液或產品同時使用［2］。頭孢曲松鈉為陰離子，極易與陽離子鈣形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，而含有“沉淀或微?！钡乃幰航^對不能靜脈注射或靜脈滴注，《中華人民共和國藥典》對此有極為嚴格的要求，因微?？勺枞氀?，還可在組織中沉積并形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官，則可導致致死性結局的不良事件。另一方面，頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄(約占給藥劑量的33% ～67%)，其余部分經膽道系統(tǒng)排泄，故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高，如與鈣離子結合后，可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結石(或泥沙樣)，易于形成膽結石、腎結石等。痰熱清注射液為中藥注射劑，主要成分是黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，具有清熱、解毒、化痰的功效，臨床與頭孢曲松鈉、氟喹諾酮類、克林霉素等存在化學性配伍禁忌［3］，宜分開滴注，中間宜用0.9%氯化鈉注射液沖管30 min左右。

2.2.3 藥理性配伍禁忌:與肝酶CYP有關的藥物間配伍禁忌。如1例78歲女性患者，診斷為腦血管病后遺癥、高血壓，處方為尼麥角林膠囊25 mg×20×3，30 mg，po，qd;酒石酸美托洛爾 25 mg×20，25 mg，po，bid;拜阿司匹林腸溶片 0.1 g ×30 ×1，0.1 g，po，qd;苯磺酸氨氯地平片5 mg×7 ×4，5 mg，po，qd。處方分析:α、β腎上腺受體阻斷劑能增強尼麥角林對心臟的抑制作用，應禁止聯合使用。原因在于尼麥角林和美托洛爾都是由肝酶CYP2D6代謝底物，且二者共同競爭同一底物，增加了二者的血藥濃度，加強尼麥角林抑制心臟作用。主要表現為中樞神經系統(tǒng)癥狀和呼吸抑制;主要的中毒癥狀有心動過緩、Ⅰ～Ⅲ度房室傳導阻滯、心搏停止、血壓下降、外周循環(huán)灌注不良、心功能不全、心源性休克、呼吸抑制和窒息;也易導致美托洛爾在體內過量及中毒。

3 討論

3.1 藥品說明書是處方點評中重要的法律依據

藥品說明書是具有法律性的文件，盡管現實中藥品說明書具有一定的滯后性，但仍依據藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、法律與法規(guī)等開展處方點評。對于違反藥品說明書的用藥，醫(yī)務人員將承擔一定的醫(yī)療風險。表1顯示，盡管藥物性配伍禁忌處方在臨床處方中所占比例很小，僅為0.34%;其中物理性配伍禁忌為5.6%，但化學性和藥理性配伍禁忌所占其比例分別占23.3%和15%，且后2類配伍禁忌較容易導致臨床藥害事件的發(fā)生，值得醫(yī)生、藥師和護師的關注。

3.2 全面掌握藥物的理化性質，減少物理性配伍禁忌的發(fā)生

藥物本身由于理化性質特點，配伍時易出現潮解、液化、沉淀等現象，常造成臨床用藥困難和不便。建議臨床參考《新編308種注射液理化與治療學配伍檢索表》，減少物理性配伍禁忌的發(fā)生。

3.3 減少化學性配伍禁忌需高度關注藥物配伍間的酸堿性

化學性配伍物禁忌特別是變色、沉淀等化學反應才引起臨床醫(yī)護人員注意，但往往已造成了經濟損失，因此，防止化學性配伍禁忌首先關注藥物溶劑的酸堿性。如了解0.9%氯化鈉注射液和葡萄糖注射液的pH值對藥物的影響，選擇與藥物本身pH值相近的溶劑來溶解或稀釋，防止藥物結晶、效價降低或藥物中毒。5%葡萄糖注射液的pH值為3.5～5.5，而0.9%氯化鈉注射液的pH值為4.5～7.0。青霉素G在溶液pH值6.0～6.5時最穩(wěn)定，氨芐西林在pH值4.7～7.2時最穩(wěn)定，宜選用0.9%氯化鈉注射液做溶劑。同樣，呈弱堿性的質子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑等，應避免選用5%葡萄糖溶液而宜用0.9%氯化鈉注射液作溶劑。鹽酸胺碘酮注射液(pH=4.08)，宜選用等滲的葡萄糖注射液作溶劑，鹽酸胺碘酮注射液在該溶劑下更穩(wěn)定，可保存8 h，且不降低藥物的藥效［4］。其次，對化學性配伍禁忌的2組輸液，中間應輸注少量葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，防止出現配伍禁忌發(fā)生。如奧硝唑與頭孢菌素類藥先后滴注后，可出現由透明逐漸變?yōu)榉奂t色化學性變化過程，且濃度越大，顏色變化越深;pH值越小，顏色亦越深。特別是護士滴注頭孢菌素類藥后換用奧硝唑注射液時，未更換輸液管線而直接滴注奧硝唑注射液，將導致管線中剩余液體回流至奧硝唑注射液中，致使瓶中pH值發(fā)生改變而導致顏色改變。因此，臨床藥師、醫(yī)師、護師治療團隊應高度關注化學性配伍禁忌。

3.4 重視藥物在體內代謝過程，減少藥理性配伍禁忌的發(fā)生

藥物在體內的消除，一種是不經任何代謝，直接以原型隨尿或糞便排出體外;另一種代謝主要經肝、腎代謝后，以原型或代謝物形式排出體外。對于經過肝酶CYP代謝的藥物，藥物又分為藥酶誘導劑(苯巴比妥、卡馬西平、利福平等)和藥酶抑制劑(氟康唑、紅霉素類等)，藥酶誘導劑可以增強藥物在體內的代謝，使血藥濃度降低、療效減弱;藥酶抑制劑通過抑制肝藥酶的作用，減少藥物在體內代謝，使藥物在體內血藥濃度升高，增加不良反應［5］。如藥酶抑制劑氟康唑+奧美拉唑聯用，可使奧美拉唑的藥-時曲線下面積(AUC)↑、t1/2↑、Cmax↑，氟康唑抑制了奧美拉唑代謝而顯著升高其血藥濃度，該相互作用具有明顯的臨床意義，提示臨床應該避免聯用［6］。因此，對于藥理性配伍禁忌，應根據藥物對肝藥酶的調節(jié)作用，減少或增大臨床給藥量來達到治療效果，實現合理用藥。

3.5 中藥注射液宜單獨輸注，減少中西藥間的配伍禁忌

中藥注射液由于受提取工藝的影響，含有未能去除的微量蛋白、鞣質等雜質，這些物質遇電解質會引起變性反應及與其他藥物結合容易誘發(fā)輸液反應［7］。為此2009年衛(wèi)生部專門頒布了《中藥注射液臨床使用基本原則》，明確指出中藥注射液應單獨輸注，嚴禁與其他藥物配伍。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［2］張明生，王大平.我院2004年—2005年藥品不良反應報告分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6(5):307.

［3］王元培.痰熱清注射液的配伍禁忌［J］.中國藥物與臨床，2010，10(10):1149.

［4］陳江飛，苗彩云，胡毅堅.鹽酸胺碘酮注射液與三種臨床常用輸液配伍穩(wěn)定性［J］.中國臨床藥學雜志，2009，18(3):166.

［5］汪 歡，馬 晨，周 佳.藥物的腎代謝［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2006，3(7):23.

［6］Lu C，Berg C，Prakash SR，etal.Prediction of pharmacokinetic drug-drug interactions using human hepatocyte suspension in plasma and cytochrome P450 phenotypic data.Ⅲ.In vitro-in vivo correlation with fluconazole［J］.Drug Metab Dispos，2008，36(7):1261.

［7］何 潔，郭 峰.住院病歷用藥合理性分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(1):82.