超聲生物顯微鏡在眼前段外傷診斷中的應(yīng)用

陳倩

眼球鈍挫傷或穿孔傷可造成多種眼內(nèi)組織的損傷和異常狀態(tài)。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)作為一種超高頻的超聲診斷技術(shù)，其臨床應(yīng)用為眼前段外傷提供了近似于解剖結(jié)構(gòu)的細致觀察，彌補了常規(guī)眼科超聲及放射影像學(xué)的不足，為眼外傷的診治提供了重要依據(jù)。本文將結(jié)合多年實踐經(jīng)驗具體闡述UBM在眼前段外傷診斷中的應(yīng)用。

1 前房積血

前房積血在UBM上表現(xiàn)為前房內(nèi)點狀混濁，由于重力沉積作用，在靠近晶狀體、虹膜的區(qū)域混濁更為明顯。由于單個紅細胞不能被UBM所探及，因此UBM上的混濁程度并不能代表實際的出血量。當(dāng)出血形成積血塊時，可在虹膜及晶狀體表面探及形態(tài)不規(guī)則但邊界清楚的高回聲團塊(圖1A)。當(dāng)大量出血形成充滿前房的致密積血塊時，可影響前房內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察。

2 虹膜根部離斷

虹膜根部離斷在UBM上表現(xiàn)為虹膜根部與睫狀體附著處的完全分離。通常和其他眼前節(jié)損傷并存，例如其鄰近移行區(qū)域常見房角后退，虹膜離斷區(qū)域常見懸韌帶損傷及玻璃體疝等(圖1B)。

3 房角后退

房角后退為鈍挫傷后主要的房角改變，本質(zhì)為睫狀體縱行肌與環(huán)形肌之間的分離。在UBM上依據(jù)程度與形態(tài)不同，可表現(xiàn)為房角增寬、加深或圓鈍(圖1B)。UBM對房角后退的判斷不受屈光間質(zhì)混濁的影響，可作為房角鏡檢查的補充。

4 睫狀體脫離及睫狀體離斷

外力作用于眼球所造成的橫向壓迫和赤道部被動擴張極易造成睫狀體的損傷，可表現(xiàn)為3種形式:①產(chǎn)生縱行肌和環(huán)形肌之間的纖維分離即為房角后退;②睫狀體與鞏膜之間的分離即為睫狀體脫離，由于睫狀體脫離為360°存在，因此UBM可探及全周睫狀體與鞏膜的分離，睫狀體上腔可見絲狀組織回聲(圖1C);③如睫狀體前端自鞏膜突分離即睫狀體離斷，形成房角漏(圖1D)，經(jīng)由睫狀體脈絡(luò)膜上腔的房水引流增加是鈍挫傷后低眼壓產(chǎn)生的主要原因。

UBM上常見的房角漏形態(tài)分為寬帶狀、楔形和裂隙狀3種，同時還可探及淺前房、睫狀體脫離、睫狀突旋前、虹膜膨隆等伴隨征象，鄰近移行區(qū)域還常見有房角后退現(xiàn)象。少數(shù)病例可因睫狀突旋前、虹膜根部向前膨隆并與角膜接觸使得房角漏裂隙相對較為隱匿。UBM對于房角漏的觀察不受淺前房、低眼壓或屈光間質(zhì)混濁的影響，其對房角漏形態(tài)的觀察及鐘點位的確定，對臨床上治療方式的選擇以及治療后隨訪均具有重要意義。

5 晶狀體半脫位

由于穿透力的局限性，全脫位的晶狀體無法在UBM上顯示。但當(dāng)晶狀體半脫位時，UBM可觀察到前房深淺不均，局部懸韌帶缺失，對應(yīng)晶狀體赤道部前移以及睫狀突－晶狀體赤道間距的增大。由外傷所引發(fā)的晶狀體半脫位常伴隨玻璃體疝或由于前界膜的破損，致玻璃體進入前房，這是與自發(fā)性晶狀體半脫位不同的地方。UBM上玻璃體疝或進入前房后表現(xiàn)為后房、瞳孔區(qū)、前房等處凸面向前的細弱帶狀回聲(圖1B)。由于半脫位晶狀體產(chǎn)生瞳孔阻滯或玻璃體疝阻滯前后房交通均可導(dǎo)致繼發(fā)性閉角型青光眼的形成，UBM檢查有助于了解形成高眼壓的原因。

6 前節(jié)異物

UBM上，異物的主要特征為，在高增益條件下表現(xiàn)為強回聲或高回聲，降低增益后回聲仍然高于周圍組織。就回聲強度而言，玻璃、瓷片類異物最強，金屬次之，植物性異物回聲較弱。當(dāng)異物位于前后房或周邊玻璃體時，由于聲波的內(nèi)部混響效應(yīng)產(chǎn)生異物后方的“彗尾征”，玻璃、瓷片類異物“彗尾征”較強，金屬異物次之。當(dāng)異物位于球壁或組織內(nèi)時，由于聲波的衰減可于異物后方產(chǎn)生聲影現(xiàn)象。

植物異物與其他異物相比較為特殊，其回聲強度僅略高或等同于軟組織回聲，且通常無明顯“彗尾征”或聲影現(xiàn)象。植物異物常在眼內(nèi)形成膿腫，于膿腫中心仔細尋找常可查到異物。由于植物異物在眼內(nèi)常以條狀形態(tài)存在，在進行UBM檢查時應(yīng)盡可能沿異物長軸做切面(圖1E)，以充分顯示異物在組織內(nèi)的走行;如僅做短軸切面則異物在圖像上呈點狀，由于缺乏“彗尾征”及聲影等征象極易造成漏診。

由于UBM的分辨能力堪比低倍鏡下的組織切片，因此可對異物與組織的關(guān)系進行準確判斷。除此之外，通過連續(xù)掃描法可對異物進行定位，有助于臨床手術(shù)方式的選擇。需注意的是，通過UBM確定異物鐘點位的準確性與操作者的經(jīng)驗和技術(shù)密切相關(guān)，缺乏經(jīng)驗者?？僧a(chǎn)生1～2個鐘點的誤差。對于球壁附近的異物，UBM還可確定異物與解剖標志間的距離，以利于異物的定位取出，常用的解剖標志為鞏膜突。

7 穿孔傷道

至少部分穿孔傷道可被UBM探及。由于正常角膜組織質(zhì)地均一呈現(xiàn)低回聲，因此角膜穿孔傷道易在UBM上觀察到。規(guī)則的角膜穿孔傷，例如手術(shù)中的穿刺通道，可形成規(guī)則的線狀高回聲全層瘢痕。角膜的前彈力層沒有再生能力，后彈力層雖然可以再生，但是穿孔傷后再生的后彈力層常卷曲內(nèi)陷，因此不規(guī)則角膜穿孔傷后期形成的角膜白斑，應(yīng)具有前彈力層缺損和后彈力層內(nèi)陷的特征(圖1F)。

鞏膜的穿孔傷道在傷后早期由于組織水腫在UBM上呈現(xiàn)貫穿全層的低回聲組織通道(圖1G)，如延傷道長軸做切面較易發(fā)現(xiàn)。由于正常鞏膜組織呈致密高回聲，因此后期傷道形成高回聲瘢痕則較難辨識。

8 眼內(nèi)炎

UBM檢查眼內(nèi)炎時所得到的征象與臨床觀察到的體征相對應(yīng)，可見角結(jié)膜水腫、前房積膿、后房及玻璃體滲出，如炎癥進一步發(fā)展還可有睫狀體水腫增厚和鞏膜水腫增厚(圖1H)。對眼內(nèi)炎患者行UBM檢查可幫助了解玻璃體基底部的情況及潛在的穿孔傷道，并有助于尋找異物等可能的致病原因。

圖1.A:示前房積血及晶狀體表面凝血塊(箭頭);B:示前房積血、虹膜根部離斷(窄白箭頭)、房角后退(窄黑箭頭)、晶狀體半脫位、玻璃體疝(寬白箭頭)和睫狀體脫離(空心箭頭);C:示睫狀體上腔絲狀組織回聲(箭頭);D:示寬帶狀房角漏(箭頭);E:示虹膜至后房絲狀植物異物(箭頭);F:由不規(guī)則角膜穿孔傷形成的角膜白斑(箭頭);G:示鞏膜傷道(箭頭);H:示眼內(nèi)炎患者角結(jié)膜水腫、前后房滲出(白箭頭)和前房積膿(空心箭頭)

總之，UBM的臨床應(yīng)用為眼外傷的診治開拓了新的視野，很好地彌補了以往影像學(xué)檢查手段對于眼前段觀察的局限性，對眼前段外傷的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。