臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察

柏 平，彭明清，呂治全，稅春玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 永川402160）

臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察

柏 平，彭明清，呂治全△，稅春玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 永川402160）

目的觀察臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)需手術(shù)治療的鎖骨骨折患者共70例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（35例）和對(duì)照組（35例）。實(shí)驗(yàn)組采用臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯麻醉，對(duì)照組采用臂叢阻滯麻醉。觀察兩組患者開(kāi)始剝離骨折周?chē)钅そM織時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和氧飽和度（SPO2），記錄麻醉效果和不良反應(yīng)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組HR、MAP低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組SPO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)良率為94.3%，對(duì)照組為65.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)麻醉效果優(yōu)于單純臂叢阻滯麻醉。

臂叢；頸淺叢；鎖骨骨折；阻滯麻醉

鎖骨骨折是外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，常常需要手術(shù)切開(kāi)實(shí)施內(nèi)固定術(shù)。鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)通常選用的麻醉的方式是臂叢神經(jīng)阻滯。由于鎖骨及其皮膚區(qū)域受臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)的雙重支配，所以臂叢麻醉并不能完全阻滯鎖骨區(qū)域的神經(jīng)，再加上穿刺操作者是依靠體表標(biāo)志及經(jīng)驗(yàn)盲探實(shí)施麻醉，故部分病例麻醉效果達(dá)不到手術(shù)需要的效果。如果采用臂叢神經(jīng)阻滯加頸叢神經(jīng)阻滯理論上可以阻滯鎖骨及其皮膚區(qū)域的絕大部分神經(jīng)，取得較滿意的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2011年9月本院收治的選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)需手術(shù)治療的鎖骨骨折患者共70例，其中男43例，女27例；年齡25～60歲；體質(zhì)量50～76kg。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組35例（男23例，女12例）和對(duì)照組35例（男20例，女15例）兩組。實(shí)驗(yàn)組采用臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯麻醉，對(duì)照組只用臂叢阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30min給予苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg肌肉注射?；颊呷胧中g(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液。常規(guī)鼻飼吸氧；監(jiān)測(cè)ECG、血壓（BP）和血氧飽和度（SPO2）。患者取去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，患肢緊貼體旁。實(shí)驗(yàn)組臂叢阻滯選用肌間溝入路，7號(hào)注射器針頭沿肌間溝刺入尋找異感，回抽無(wú)血，注入1%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液25mL。頸淺叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與頸外靜脈交點(diǎn)下0.5cm處用7號(hào)注射器針頭垂直刺入，突破頸淺筋膜后注入同樣藥液5mL。對(duì)照組只采用肌間溝入路的臂叢麻醉（方法同實(shí)驗(yàn)組）。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組患者在開(kāi)始分離骨折周?chē)钅そM織時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和SPO2，評(píng)價(jià)麻醉效果（優(yōu)：完全無(wú)痛，術(shù)中不需要輔用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑；良：手術(shù)野無(wú)痛，但術(shù)中分離牽拉時(shí)訴不適或有痛感，需要輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；差：手術(shù)野部分疼痛、阻滯不全，除輔用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥外，還需追加局部麻醉藥或改全身麻醉），不良反應(yīng)（膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥中毒等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 開(kāi)始分離骨折周?chē)钅そM織時(shí)生命體征 實(shí)驗(yàn)組HR、MAP水平低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組SPO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉期間生命體征比較（±s）

表1 兩組患者麻醉期間生命體征比較（±s）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

組別nHR（次/min） MAP（mm Hg） SPO2（%）實(shí)驗(yàn)組 35 98±3＊88±17 98±1對(duì)照組 35 102±897±12 98±1

2.2 麻醉效果 觀察組優(yōu)良率為94.3%，對(duì)照組為65.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較［n（%）］

2.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較［n（%）］

3 討 論

肌間溝入路的臂叢神經(jīng)阻滯是肩部手術(shù)的首選麻醉方法［1］。常規(guī)的臂叢阻滯穿刺依靠麻醉者的臨床經(jīng)驗(yàn)和體表解剖標(biāo)志進(jìn)行操作，因此，肌間溝的準(zhǔn)確定位以及穿刺異感是該法阻滯成功的關(guān)鍵。但在某些病例中，由于鎖骨骨折斷端移位、患者對(duì)疼痛敏感不合作、局部腫脹明顯或頸短肥胖患者，解剖定位難度加大，使得術(shù)中麻醉阻滯不全而增加患者痛苦。若輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物則增大麻醉風(fēng)險(xiǎn)；若更改為氣管插管全身麻醉無(wú)疑又增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)報(bào)道，可以通過(guò)電刺激器產(chǎn)生的脈沖電流使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化，觀察出現(xiàn)肌顫抽而對(duì)神經(jīng)準(zhǔn)確定位的神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯［2］，但該方法需要較為昂貴的設(shè)備輔助，并不適用于硬件條件尚不夠完善的基層醫(yī)院。

從神經(jīng)分布來(lái)看，C1～4脊神經(jīng)的前支組成頸叢神經(jīng)，頸淺叢神經(jīng)位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，從這點(diǎn)呈放射狀分支向下分出鎖骨上神經(jīng)，支配鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚。臂叢神經(jīng)由C4～T1脊神經(jīng)組成，鎖骨周?chē)募∪饨钅缀蹙杀蹍采窠?jīng)所支配［3］。針對(duì)鎖骨及其皮膚區(qū)域受臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)雙重支配的特點(diǎn)，聯(lián)合兩種阻滯方法避免了單純臂叢麻醉時(shí)阻滯不全的缺點(diǎn)。當(dāng)術(shù)中牽拉分離骨折斷端周?chē)M織時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者HR、MAP水平顯著低于對(duì)照組，麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)麻醉效果優(yōu)于單純臂叢阻滯麻醉。臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯麻醉操作較為簡(jiǎn)單，不需要貴重儀器設(shè)備，麻醉效果好，是鎖骨骨折內(nèi)固定可以選擇的一種較好的麻醉方法。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1060－1061.

［2］Liguori GA，Zayas VM，YaDeau JT，et al.Nerve localization techniques for interescalene brachial plexus blockade：aprospective randomized comparison of mechanical paresthesia versus electrical stimulation［J］.Anesth Analg，2006，103（3）：761－767.

［3］馬象武，李占明.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.臨床骨科雜志，2007，10（3）：252－253.

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2012－01－06

2012－04－10）