公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境現(xiàn)狀及優(yōu)化

張 朋

雖然多數(shù)醫(yī)院為非營利單位，但一直是企業(yè)化管理。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深化，醫(yī)療市場競爭日趨激烈。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，除了不斷增強(qiáng)經(jīng)營意識，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度以提高競爭能力，更應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)營管理，重視內(nèi)部控制的建立與完善，以促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)地發(fā)展。

醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行，保護(hù)資產(chǎn)的安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤與舞弊，并有效地進(jìn)行監(jiān)控而建立的對內(nèi)部管理活動(dòng)的檢查和相互制約的機(jī)制。醫(yī)院的內(nèi)部控制是由醫(yī)院的管理層及相關(guān)員工共同實(shí)施的一個(gè)權(quán)責(zé)明確、制衡有力、并且不斷地動(dòng)態(tài)改進(jìn)的管理過程。參照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，醫(yī)院內(nèi)部控制的要素也可以歸納為內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督5大方面。其中內(nèi)部環(huán)境規(guī)定醫(yī)院的紀(jì)律與組織架構(gòu)，影響經(jīng)營管理目標(biāo)的制定，塑造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的控制意識，是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。

一、醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境的現(xiàn)狀

（1）織架構(gòu)不完善

1996年12月國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確規(guī)定我國公立醫(yī)院實(shí)行“院長負(fù)責(zé)制”，然而考慮到公立醫(yī)院公益性本質(zhì)，公立醫(yī)院依然維持直線參謀式或直線式職能型組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)行。組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)是指醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部構(gòu)成部分或各組成要素之間排列組合及整體運(yùn)行方式，它涉及到組織機(jī)構(gòu)構(gòu)成和人員的具體分工及職能劃分問題，它決定組織系統(tǒng)整體性及各種機(jī)構(gòu)和人員之間縱橫交錯(cuò)的權(quán)責(zé)關(guān)系、工作分工和指揮、協(xié)調(diào)溝通的具體方法。目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院仍實(shí)行在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的直線參謀式或直線式職能型組織結(jié)構(gòu)。由于當(dāng)前公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等諸多因素影響，公立醫(yī)院的單位利益及下屬部門利益經(jīng)常與社會(huì)利益產(chǎn)生矛盾，不僅造成與社會(huì)利益相背離，而且導(dǎo)致運(yùn)的低效率。這種組織結(jié)構(gòu)已不能完全適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求，必須進(jìn)行改革與創(chuàng)新。

（2）內(nèi)部審計(jì)職能作用弱化

許多中、小醫(yī)院至今尚未建立內(nèi)部審計(jì)部門，有的雖有其名，但并未充分發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督、評價(jià)、鑒證的職能和防護(hù)性、建設(shè)性的作用，且獨(dú)立性較差，使內(nèi)控制度的實(shí)施軟弱無力，亟待加強(qiáng)。部分醫(yī)院審計(jì)部門與紀(jì)檢部門掛靠在一起，整個(gè)科室無財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)類相關(guān)人員，根本無力開展審計(jì)業(yè)務(wù)。

（3）人力資源政策存在弊端

在很多醫(yī)院，由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的崗位分析，沒有明確的職務(wù)說明書，各崗位人員責(zé)任不清，日常工作不是唯上司之命是從，就是跟著感覺走，規(guī)劃性不強(qiáng)。而各級主管向下多采取口頭授權(quán)的方式，并且主管對于所授予下級的工作，缺乏監(jiān)督和評價(jià)。有些醫(yī)院不實(shí)行公開招聘，人員進(jìn)入憑關(guān)系，導(dǎo)致人員素質(zhì)低，結(jié)構(gòu)失調(diào)；沒有建立員工績效考評系統(tǒng)，薪酬分配“吃大鍋飯”，難以調(diào)動(dòng)員工的積極性；不注重員工培訓(xùn)，不鼓勵(lì)員工學(xué)習(xí)與發(fā)展，沒有建立完備的用人機(jī)制。

（4）醫(yī)院文化不能服務(wù)戰(zhàn)略發(fā)展

當(dāng)前醫(yī)院文化建設(shè)層次脫節(jié)，醫(yī)院文化是由醫(yī)院的物質(zhì)文化、管理文化和精神文化構(gòu)成的，在醫(yī)院文化的三個(gè)層面中，精神文化是核心文化，物質(zhì)文化是基礎(chǔ)文化，管理文化是保障文化，三者之間有著相互依存、互相促進(jìn)、互相聯(lián)系的關(guān)系，只有三方面有機(jī)結(jié)合運(yùn)用，才能使醫(yī)院文化價(jià)值在醫(yī)院管理中產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院文化沒有結(jié)合自身的內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行仔細(xì)的調(diào)查和系統(tǒng)的論證，更沒有從醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的角度導(dǎo)入適當(dāng)?shù)膬r(jià)值觀體系，而是“跟著感覺走”，憑醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的主觀想象，盲目地對醫(yī)院文化發(fā)展方向進(jìn)行定位，或是追時(shí)髦趕潮流，照搬其他醫(yī)院的文化模式，打著“以患者為中心”的旗號，忽視了具體的人文管理，使得醫(yī)院整體文化發(fā)展畸形，營養(yǎng)不良。由于缺乏對醫(yī)院文化建設(shè)的整體性和不切自身實(shí)際情況的考慮，必然無法引起全院職工的共鳴，得不到廣大醫(yī)務(wù)人員的理解和認(rèn)同，而這種心理認(rèn)同的缺乏，又會(huì)導(dǎo)致職工價(jià)值觀和向心力的偏離，無法形成共同的價(jià)值取向和行為標(biāo)準(zhǔn)。

二、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的措施

（1）構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)體制下的醫(yī)院組織構(gòu)架

當(dāng)前，我國正在進(jìn)行以建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理體制為目標(biāo)的公立醫(yī)院管理改革。改革的具體內(nèi)容包括：界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)法人治理結(jié)構(gòu)體制下的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)包括董事會(huì)、董事長和院長，其相互關(guān)系。參見圖1。公立醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)稱為董事會(huì)，董事會(huì)是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主體，代表政府和社會(huì)公共利益，行使醫(yī)院的重大決策。董事會(huì)制度是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的重要組成部分，董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)體制的具體表現(xiàn)形式，董事會(huì)、董事長、院長、副院長及相關(guān)管理職能部門，如財(cái)務(wù)部、人力資源部、經(jīng)營管理辦公室、采購中心、醫(yī)務(wù)部、公眾關(guān)系部等有機(jī)結(jié)合，共同構(gòu)成醫(yī)院法人治理架構(gòu)。參見圖2。通過建立“法人治理結(jié)構(gòu)體制下的醫(yī)院組織架構(gòu)”，改變我國醫(yī)院管理的“行政化與官員化”，實(shí)現(xiàn)管理的“職業(yè)化與專業(yè)化”，從而加速我國醫(yī)院管理的現(xiàn)代化進(jìn)程，大力提升我國醫(yī)院的管理水平。

圖1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

圖2 醫(yī)院法人治理組織構(gòu)架

（2）強(qiáng)化審計(jì)部門的職能

內(nèi)部審計(jì)是現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制的一個(gè)重要組成部分，是獨(dú)立于具體操作層和管理層之外的控制層，通過對醫(yī)院內(nèi)部各職能管理部門及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的再監(jiān)督，直接服務(wù)于醫(yī)院最高決策層，幫助醫(yī)院有效地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。建立完善審計(jì)控制流程，明內(nèi)審作為內(nèi)部控制的組成部分之一，是醫(yī)院改善經(jīng)營管理、提高經(jīng)濟(jì)效益的有效手段，也是強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督的有效機(jī)制。它通過系統(tǒng)化和規(guī)范化的方法，評價(jià)和改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制以及管理過程的有效性，幫助組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。因此，內(nèi)部審計(jì)作為內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的顧問，幫助組織建立一種健康積極的文化，需要不斷地進(jìn)行探索和實(shí)踐，設(shè)計(jì)出一套科學(xué)有效的適合本單位的內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)管理，切實(shí)堵住各種漏洞。

（3）實(shí)施人力資源戰(zhàn)略規(guī)劃

人力資源作為醫(yī)院管理中的最核心、最積極、最具創(chuàng)造力的

生產(chǎn)要素，必需得到廣泛的重視。重視醫(yī)院人力資源建設(shè)，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，結(jié)合人力資源現(xiàn)狀和未來需求預(yù)測，制定人力資源總體戰(zhàn)略規(guī)劃，優(yōu)化人力資源整體布局，避免人力資源缺乏或過剩，明確人力資源的引進(jìn)、開發(fā)、使用、培養(yǎng)、考核、激勵(lì)、退出等管理要求，尤其要建立合理的薪酬激勵(lì)、約束制度，完善關(guān)鍵崗位人員的管理，以實(shí)現(xiàn)人力資源的科學(xué)配置，全面提升醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。

（4）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)提高醫(yī)院核心競爭力

醫(yī)院文化在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)和內(nèi)部控制實(shí)施過程中有著靈魂和支柱的作用。醫(yī)院文化建設(shè)也是一個(gè)長期的過程，要想取得成功，須制定一個(gè)科學(xué)的醫(yī)院文化建設(shè)戰(zhàn)略。醫(yī)院應(yīng)通過培育“開拓創(chuàng)新、誠實(shí)守信、拼搏進(jìn)取、爭創(chuàng)一流”的精神，貫徹“科技興院、依法治院、管理強(qiáng)院、經(jīng)營福院”的辦院理念，以確立健康向上的群體價(jià)值觀念、道德行為準(zhǔn)則和風(fēng)尚，以此凝聚人心、斗志，不斷提高醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、管理層人員應(yīng)該在醫(yī)院文化建設(shè)中發(fā)揮主導(dǎo)和垂范作用，以身作則，以帶動(dòng)影響醫(yī)院整個(gè)團(tuán)隊(duì)，共同營造積極向上的醫(yī)院文化氛圍。

［1］企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范

［2］蔣祥虎.公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革創(chuàng)新研究[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2005.35

［3］陳竺.2009年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上的講話.北京：2009-01-08

［4］周生來.中國醫(yī)院.2011，15（6）：17-19

［5］李澤平.現(xiàn)代醫(yī)院文化管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：145-148