保護(hù)機(jī)制在主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件管理中的探討*

◆葉 寧 譚光明 羅先瓊 張小莊

葉 寧 譚光明 羅先瓊 張小莊*

廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 510010

醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)的事件，其中部分事件可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全［1］。廣東省某婦幼保健院把醫(yī)療不良事件界定為在醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件。關(guān)于醫(yī)療不良事件的研究，最早是哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的 Lucian Leape 教授［2］，他在紐約州隨機(jī)選擇了51家醫(yī)院，對(duì)其1984年30192例急診治療記錄進(jìn)行了審核，發(fā)現(xiàn)其中有1133例(3.7%)有醫(yī)療不良事件發(fā)生。英國(guó)政府于2001年8月成立國(guó)家病人安全中心(NPSA)，旨在找出衛(wèi)生服務(wù)體系的漏洞，鼓勵(lì)醫(yī)生和其他工作人員報(bào)告不良事件，從差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)，以保證病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量［3－4］。

醫(yī)療不良事件的研究在我國(guó)起步較晚，至今尚未建立正式的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，也沒有系統(tǒng)報(bào)告的數(shù)據(jù)。當(dāng)前，醫(yī)院管理者逐漸意識(shí)到了醫(yī)療不良事件報(bào)告對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性。廣東省某婦幼保健院于2007年開始實(shí)施醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際做如下分析。

1 構(gòu)建不良事件主動(dòng)報(bào)告保護(hù)機(jī)制

醫(yī)院于2007年開始實(shí)施醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告工作，工作啟動(dòng)時(shí)按照傳統(tǒng)的管理方法設(shè)計(jì)了《不良事件報(bào)告表》，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、事件摘要、已采取的措施、對(duì)類似案例的預(yù)防性措施、報(bào)告人簽名、科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽名等。報(bào)告步驟如下:(1)一般不良事件的報(bào)告處理。①不良事件發(fā)生后當(dāng)事人先口頭報(bào)告主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員，及時(shí)采取措施，將損害減至最低;②當(dāng)事人在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《不良事件報(bào)告表》;③質(zhì)量監(jiān)控科在收到報(bào)告表后及時(shí)調(diào)查并與相關(guān)部門溝通。(2)嚴(yán)重不良事件的報(bào)告處理。①應(yīng)立即口頭報(bào)告主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員，及時(shí)采取措施，將損害減至最低;②主管醫(yī)護(hù)人員立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)護(hù)人員參加搶救或進(jìn)行其它相關(guān)處理，同時(shí)報(bào)告科主任和護(hù)士長(zhǎng);③科主任或護(hù)士長(zhǎng)接報(bào)后立即組織、指揮相關(guān)處理工作，同時(shí)報(bào)告質(zhì)量監(jiān)控科、醫(yī)務(wù)科、行政總值班和主管院領(lǐng)導(dǎo);④重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過6小時(shí)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《不良事件報(bào)告表》并提交質(zhì)量監(jiān)控科，與診療行為有關(guān)的需同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。搶救時(shí)可先口頭報(bào)告，但需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交《不良事件報(bào)告表》。

2008年下半年醫(yī)院將保護(hù)機(jī)制引入醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告的管理工作中，主要采取的保護(hù)性措施有:(1)建立網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。在全院配套建立網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，將原來紙質(zhì)版的《不良事件報(bào)告表》改為電子版，省去科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽名等項(xiàng)目，利于報(bào)告和保密;(2)質(zhì)控科直接介入。報(bào)告者將不良事件通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)告質(zhì)控科后，質(zhì)控科及時(shí)安排工作人員去調(diào)查、核實(shí)，消除安全隱患，并采取措施保護(hù)報(bào)告者;(3)保密信息。質(zhì)控科在收到不良事件后，對(duì)發(fā)生不良事件的當(dāng)事人信息進(jìn)行保密，整改措施對(duì)事不對(duì)人;(4)減輕處罰。為了鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，質(zhì)控科根據(jù)事件分級(jí)，對(duì)于及時(shí)糾正、沒有造成不良后果的當(dāng)事人，不但不給予處罰，反而給予一定數(shù)額的獎(jiǎng)勵(lì)。

現(xiàn)把廣東省某婦幼保健院2008年1～6月與2009年1～6月同期醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告的情況做一比較。

2 效果分析

2.1 保護(hù)機(jī)制引入前后同期不良事件報(bào)告的例數(shù)比較

2008年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件109例，2009年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件439例?？梢钥闯?，2009年同期報(bào)告的總例數(shù)是2008年的4倍多，增長(zhǎng)速度非?？臁Ｃ吭戮唧w報(bào)告的例數(shù)情況如圖1所示。

從圖1可見，2009年 1～6月中除6月份以外，其余5個(gè)月不良事件報(bào)告的例數(shù)均是2008年同期不良事件報(bào)告例數(shù)的4倍以上，說明保護(hù)機(jī)制的引入極大地促進(jìn)了醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告。

2.2 保護(hù)機(jī)制引入前后同期嚴(yán)重不良事件報(bào)告的例數(shù)比較

醫(yī)院參照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療不良事件的分級(jí)方法，把不良事件按事件的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí):(1)警告事件。非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失;(2)不良事件。在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害;(3)未造成后果事件。雖然有發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù);(4)隱患事件。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成不良事件。

我們把警告事件和不良事件歸為嚴(yán)重不良事件。醫(yī)院2008年1～6月共報(bào)告嚴(yán)重不良事件14例，2009年1～6月共報(bào)告嚴(yán)重不良事件70例?？梢钥吹?，2009年同期報(bào)告的嚴(yán)重不良事件例數(shù)是2008年的5倍，增長(zhǎng)的速度很快，這說明保護(hù)機(jī)制的引入促進(jìn)了醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告，尤其是嚴(yán)重不良事件，這對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非常有意義。

2.3 保護(hù)機(jī)制引入前后同期當(dāng)事人報(bào)告的不良事件例數(shù)比較

圖1 保護(hù)機(jī)制引入前后同期不良事件報(bào)告的例數(shù)比較

圖2 保護(hù)機(jī)制引入前后同期當(dāng)事人報(bào)告的不良事件例數(shù)比較

將保護(hù)機(jī)制引入醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告管理，醫(yī)務(wù)人員的積極性得到了較大提高，當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的情況也明顯改善，醫(yī)療不良事件由當(dāng)事人報(bào)告的例數(shù)大為增加。2008年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件109例，其中當(dāng)事人報(bào)告的例數(shù)是68例，占62.4%;2009年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件439例，其中當(dāng)事人報(bào)告的例數(shù)是343例，占78.2%。當(dāng)事人每月主動(dòng)報(bào)告的例數(shù)具體情況如圖2所示。

從圖2可見，2009年1～6月中除5、6月份以外，其余4個(gè)月當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告的不良事件的例數(shù)均是2008年同期當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告例數(shù)的5倍以上，說明保護(hù)機(jī)制的引入較好地促進(jìn)了當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的積極性。

2.4 保護(hù)機(jī)制引入前后同期不良事件報(bào)告的類型比較

保護(hù)機(jī)制的引入使得不良事件的報(bào)告例數(shù)明顯增加，而且一些原本不易被報(bào)告的不良事件(如醫(yī)療處置事件等)也開始主動(dòng)報(bào)告了?，F(xiàn)把2008年1～6月與2009年1～6月同期不良事件報(bào)告的類型做一比較。2008年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件109例，其中信息傳遞失誤、人員配合/協(xié)調(diào)有誤、醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查不良事件居前3位;2009年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件439例，其中信息傳遞失誤、藥物不良事件、醫(yī)療處置不良事件居前3位。從同期比較的結(jié)果來看，原本不易被報(bào)告的不良事件(如醫(yī)療處置事件)主動(dòng)報(bào)告的例數(shù)快速上升，且報(bào)告的總例數(shù)是2008年同期的8倍。不良事件報(bào)告的類型具體情況如表1所示。

表1 保護(hù)機(jī)制引入前后同期不良事件報(bào)告的類型比較(例)

從表1可見，同期相比，不良事件主動(dòng)報(bào)告的類型發(fā)生了明顯的變化，說明保護(hù)機(jī)制的引入有力地促進(jìn)了醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告。

2.5 保護(hù)機(jī)制引入前后同期不良事件報(bào)告人員崗位比較

保護(hù)機(jī)制的引入，調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，尤其是醫(yī)師、醫(yī)技人員?，F(xiàn)把2008年1～6月與2009年1～6月同期不良事件報(bào)告的人員崗位做一比較。2008年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件109例，其中護(hù)理人員、醫(yī)技人員、醫(yī)師、行政人員報(bào)告的例數(shù)分別是77、13、10、9，各 占 71%、12%、9%、8%;2009年1～6月共報(bào)告醫(yī)療不良事件439例，其中護(hù)理人員、醫(yī)技人員、醫(yī)師、行政人員報(bào)告的例數(shù)分別是 228、105、92、14，各占52%、24%、21%、3%。從比較情況來看，2009年同期醫(yī)技人員、醫(yī)師主動(dòng)報(bào)告的例數(shù)增加很快且所占比例上升幅度明顯。不良事件報(bào)告人員崗位比較如表2所示。

從表2可見，同期相比，不良事件主動(dòng)報(bào)告人員崗位發(fā)生了較明顯的變化，說明保護(hù)機(jī)制的引入有力的促進(jìn)了技術(shù)方面不良事件的主動(dòng)報(bào)告。

表2 保護(hù)機(jī)制引入前后同期不良事件報(bào)告人員崗位比較(例)

3 討論與建議

簡(jiǎn)單地說，機(jī)制就是制度加方法或者制度化了的方法。本文強(qiáng)調(diào)保護(hù)機(jī)制著重指保護(hù)的制度與方法。廣東省某婦幼保健院保護(hù)機(jī)制的引入較好地保護(hù)了報(bào)告者的隱私和權(quán)利，大大調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)療不良事件的報(bào)告例數(shù)、嚴(yán)重不良事件報(bào)告的例數(shù)、當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告的例數(shù)、不良事件報(bào)告的類型及主動(dòng)報(bào)告人員崗位類型等較保護(hù)機(jī)制引入前都有明顯變化。這說明保護(hù)機(jī)制能促進(jìn)醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告，為醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告的管理提供了新的思路。但是，醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告工作才剛剛起步，還有許多工作需要去完善。

3.1 進(jìn)一步完善醫(yī)療不良事件報(bào)告的保護(hù)機(jī)制

3.1.1 完善管理流程 廣東省某婦幼保健院在全院配套建立了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，將紙版的《不良事件報(bào)告表》改為電子版，省去了科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽名等項(xiàng)目，較好地調(diào)動(dòng)了全院醫(yī)務(wù)人員的積極性。但在流程的管理上還有待完善，如報(bào)告表的內(nèi)容可以進(jìn)一步簡(jiǎn)化，以便節(jié)約報(bào)告者時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)院相應(yīng)的職能部門在收到不良事件的報(bào)告后，應(yīng)盡量避免有其他人員在場(chǎng)的情況下了解情況，以保護(hù)好報(bào)告者。

3.1.2 完善保護(hù)制度 廣東省某婦幼保健院把保護(hù)機(jī)制引入醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告中，是一項(xiàng)管理制度上的改革，其借鑒了相關(guān)學(xué)科的管理理念，但許多方面尚需要完善尤其是保護(hù)制度。完善的保護(hù)制度是實(shí)施醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告管理的前提條件。有了保護(hù)制度，報(bào)告者的利益才能得到有效的保障，才能更充分地調(diào)動(dòng)全院醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能更好的把醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告工作做好。

3.2 進(jìn)一步發(fā)揮保護(hù)機(jī)制在醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告中的作用

把保護(hù)機(jī)制引入到醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告的管理工作中，雖然取得了一定的成績(jī)，但仍然存在漏報(bào)、瞞報(bào)的情況，而在主動(dòng)報(bào)告的不良事件中也有相當(dāng)部分是非當(dāng)事人報(bào)告的。我們只有不斷地改善保護(hù)機(jī)制，保護(hù)好報(bào)告者的切身利益，充分地調(diào)動(dòng)全院廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能發(fā)揮好保護(hù)機(jī)制在醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告中的作用，真正把醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告工作做好，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。

［1］哈維超.醫(yī)療不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)建立之初探［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(9):10－11.

［2］Leape LL，Brennan TA，Laird N，et al.The nature of adverse events in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study Ⅱ［J］.N Engl J Med，1991(335):377－384.

［3］Bates DW，Coben M，Leape LL，et al.Reducing the frequency of errors in medicine using information technology［J］.J Am Med Inform A Soc，2001(8):398 －399.

［4］Charles V，Graham N，Maria W.Adverse events in British hospitals:preliminary retrospective record review［J］.BMJ，2001(322):517－519.