罕見(jiàn)胃腸道同時(shí)性多原發(fā)惡性腫瘤—胃B細(xì)胞淋巴瘤并直乙交界腺癌1例

王麗霞，段志軍，郭娜娜，莫光泉

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連 116011

病例 患者男性，74歲，以“上腹脹痛2個(gè)月”為主訴于2011年4月12日入院。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，進(jìn)食后加重，立位可減輕，1個(gè)月前不當(dāng)飲食后腹部脹痛明顯，發(fā)現(xiàn)劍下偏左一包塊，可移動(dòng)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)噯氣、反酸，無(wú)乏力、大便不暢，每2～3 d排便1次，無(wú)黏液膿血便，自服藥物癥狀無(wú)緩解，患病來(lái)食欲差，近1個(gè)月體質(zhì)量下降5 kg。既往:27年前曾因“腸道腫瘤”行手術(shù)治療(具體類型不詳)，Ⅱ型糖尿病史4年。入院查體:無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺未見(jiàn)異常，右腹直肌外緣可見(jiàn)15 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，劍下偏左可觸及一約8 cm×5 cm橢圓形腫物，質(zhì)硬，表面凹凸不平，可活動(dòng)，腸鳴音3次/min。輔助檢查:血常規(guī) WBC 3.87 ×109/L，Hb 121 g/L，PLT 185 ×109/L;空腹血糖 9.52 mmol/L;AFP、CEA、CA19-9、CA125 均正常;血沉、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化肝功、腎功能、血脂、電解質(zhì)、凝血像正常;肝炎病毒學(xué)(甲、乙、丙、戊型)陰性。胸片、心電圖未見(jiàn)異常。全腹部CT、上腹部CT增強(qiáng)掃描(見(jiàn)圖1):胃部惡性腫瘤征象，考慮胃癌可能性大，惡性淋巴瘤不除外，胃周多發(fā)淋巴結(jié)腫大，盆腔少量積液，直腸壁輕度增厚。胃鏡(見(jiàn)圖3):胃體、胃竇前壁、小彎壁、后壁見(jiàn)一隆起型病變，表面污穢苔，邊界不清，觸碰易出血，累及胃角，下緣距賁門(mén)約18 cm，上緣距賁門(mén)7 cm，局部取病理，H.pylori(+)。病理診斷:胃黏膜內(nèi)見(jiàn)多量淋巴樣細(xì)胞，免疫組化:CD20(+)，CD3(－)，CK(－)，CD117(－)，CD34(－)，Ki-67＞80% 符合胃B細(xì)胞淋巴瘤。腸鏡(見(jiàn)圖4):距肛門(mén)約85 cm見(jiàn)結(jié)腸與回腸吻合口，吻合口黏膜光滑，距肛門(mén)約10～15 cm見(jiàn)一潰瘍型病變，環(huán)2/3管腔，表面污穢苔，周?chē)h(huán)堤樣隆起，局部取病理，病理診斷:直乙交界腺癌。入院后診斷胃腸道多原發(fā)惡性腫瘤(胃B細(xì)胞淋巴瘤并直乙交界腺癌)，予奧美拉唑抑酸，瑞巴派特保護(hù)胃黏膜，四聯(lián)活菌片調(diào)整腸道菌群，通便等對(duì)癥支持治療。請(qǐng)普外科會(huì)診，有手術(shù)指征，可考慮手術(shù)根治，但患者及家屬拒絕，亦不同意化療。出院后抗H.pylori治療2周，后外院口服中藥治療，2個(gè)月后復(fù)查上腹CT(見(jiàn)圖2)，胃區(qū)病變較前無(wú)增大。

討論 隨著診斷手段更新，對(duì)多原發(fā)惡性腫瘤的研究日益受到人們的重視，近年來(lái)有關(guān)多原發(fā)惡性腫瘤的報(bào)道呈逐漸增多之勢(shì)。多原發(fā)惡性腫瘤(MPMNs)是指宿主同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上的原發(fā)惡性腫瘤［1］。按照2個(gè)腫瘤發(fā)現(xiàn)的時(shí)間間隔可分為同時(shí)性(synchronous)和異時(shí)性(metachronous)多原發(fā)惡性腫瘤2種，間隔不超過(guò)6個(gè)月者歸為同時(shí)性，超過(guò)6個(gè)月者歸為異時(shí)性。MPMNs的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與放化療致癌副作用［2］、致癌因素的持續(xù)作用、宿主的易感性、機(jī)體的免疫缺陷、理化環(huán)境因素、吸煙、不良的生活方式等方面有關(guān)［3］。MPMNs可以發(fā)生在人體的各種器官，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，好發(fā)部位以消化道(胃、大腸、食管、乳腺)為多見(jiàn)［4］。潘源、王家倉(cāng)等［5］報(bào)道消化系237個(gè)原發(fā)癌中，有220個(gè)來(lái)自于胃腸道，充分說(shuō)明消化系多原發(fā)癌中絕大多數(shù)為胃腸道多原發(fā)癌。

原發(fā)性胃惡性淋巴瘤(PGML)是起源于胃黏膜固有層淋巴組織的一種惡性腫瘤，PGML臨床上較少見(jiàn)，約占胃惡性腫瘤的2% ～5%［6］。絕大部分為B淋巴細(xì)胞來(lái)源，T淋巴細(xì)胞型PGML較罕見(jiàn)，后者屬高度惡性。在臨床表現(xiàn)方面缺乏特異性，主要為上腹部脹痛、反酸、惡心、嘔吐、食欲減退、嘔血黑便等消化系癥狀，無(wú)明顯規(guī)律可循，主要依靠?jī)?nèi)鏡活檢病理及免疫組織化學(xué)確診。研究表明，H.pylori為淋巴瘤發(fā)生、生長(zhǎng)提供了抗原刺激，引起炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)，淋巴細(xì)胞聚集并形成濾泡，這種獲得性的淋巴組織是胃壁發(fā)生淋巴瘤的病理基礎(chǔ)。絕大多數(shù)胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤病例胃黏膜能檢出H.pylori。根除H.pylori，可引起75%的胃MALT淋巴瘤的腫瘤組織消退，從而推薦根治H.pylori是治療該病的第一種選擇。本例患者有上腹脹、食欲減退等消化道癥狀，CT提示胃部惡性腫瘤征象，考慮胃癌可能性大，惡性淋巴瘤不除外，結(jié)合胃鏡鏡下所見(jiàn)及病理診斷，免疫組化示CD20(+)與相關(guān)報(bào)道相符，這些結(jié)果都符合胃B細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)。

圖1 治療前CT圖像;圖2 治療后CT圖像;圖3 胃鏡下見(jiàn)隆起型病變;圖4 腸鏡下見(jiàn)潰瘍型病變Fig 1 Pre-treatment CT image;Fig 2 Post-treatment CT image;Fig 3 Gastroscopic protruding lesions;Fig 4 Enteroscopic ulcer lesions

另外患者經(jīng)腸鏡取病理證實(shí)為直乙交界腺癌，本病例2種惡性腫瘤確診時(shí)間間隔小于6個(gè)月，符合胃腸道同時(shí)性多原發(fā)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例特殊之處在于該病人發(fā)生于胃和結(jié)腸的腫瘤為不同組織來(lái)源的，而且發(fā)生于胃的腫瘤為在并發(fā)癌中較為少見(jiàn)的胃B細(xì)胞淋巴瘤。不同組織來(lái)源的腫瘤比較罕見(jiàn)，但在文獻(xiàn)中也有報(bào)道，如原發(fā)性巨球蛋白血癥伴發(fā)結(jié)腸腺癌和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤［7］、潰瘍性結(jié)腸炎伴發(fā)結(jié)腸腺癌、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤［8］、十二指腸黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤伴發(fā)結(jié)腸腺癌［9］。此外，Mannweiler等［10］報(bào)道了1 例低分化腺癌與外周T細(xì)胞淋巴瘤(非特指型)并發(fā)于一患者的直腸的病例。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中未見(jiàn)有胃B細(xì)胞淋巴瘤并直乙交界腺癌的報(bào)道。

對(duì)于多原發(fā)性惡性腫瘤的治療，目前提倡手術(shù)根治，可以提高患者的生存率［4］。本病例遺憾之處在于患者不同意手術(shù)治療，可能延誤治療時(shí)機(jī)，預(yù)后會(huì)受到影響。但患者出院后抗H.pylori治療后，胃區(qū)病變經(jīng)CT證實(shí)胃壁增厚明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明抗H.pylori可能為胃B細(xì)胞淋巴瘤的一種有效的治療手段。

消化系多原發(fā)惡性腫瘤的檢出率與醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視程度、醫(yī)院的診療水平和隨訪狀況直接相關(guān)。對(duì)于消化系器官再發(fā)癌瘤或就診時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)多器官腫瘤的患者，應(yīng)在全面檢查的基礎(chǔ)上仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，以防誤診和漏診。對(duì)于發(fā)生在胃腸道的多原發(fā)惡性腫瘤，內(nèi)鏡活檢和免疫組織化學(xué)法對(duì)于正確診斷是必要的。

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