連續(xù)性血液濾過治療急性重癥胰腺炎的Meta分析

陳 娟，羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)30% ～40%［1］。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入研究，目前已逐漸認(rèn)識(shí)到炎癥介質(zhì)在疾病的整個(gè)發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中占有決定性作用。而連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)能最大限度地模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、等滲、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，同時(shí)又可通過濾過膜吸附清除炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子，因而被引入SAP的治療［2］。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是CBP的一種常用模式。本文評(píng)價(jià)CVVH治療重癥急性胰腺炎的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)包括:PubMed(1980-2011)，手工檢索Cochrane圖書館，以“severe acute pancreatitis、SAP、continuous blood purification、CBP、hemofiltration，檢索詞包括:重癥急性胰腺炎、血液凈化、血液濾過、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，限定語言種類為中文。查閱所獲資料的參考文獻(xiàn)索引，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì):所有采用CVVH方法治療重癥急性胰腺炎的研究，不論是否采用盲法。

1.2.2 納入對(duì)象類型:確診的SAP患者。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為Atlanta標(biāo)準(zhǔn)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)。SAP判定標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)RANSON指標(biāo)≥3項(xiàng)或APACHEⅡ評(píng)分≥8分;(2)器官衰竭和局部并發(fā)癥;(3)CT分級(jí)為D或E級(jí)。無急性胰腺炎的病因限制，無初發(fā)或復(fù)發(fā)限制。

1.2.3 干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)非手術(shù)治療。包括胃腸道絕對(duì)休息、營(yíng)養(yǎng)支持、抗胰酶藥物的應(yīng)用、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等，若在研究過程中有腹腔間隔室綜合征、化膿性膽管炎等手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治療組采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括:① 治療后的治愈率;②治療后的病死率;③ 治療后腹脹減輕時(shí)間;④治療后腹痛消失時(shí)間;⑤ 治療后并發(fā)癥發(fā)生率，包括ARF、ARDS、胰性腦病發(fā)生率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次試驗(yàn)的納入文獻(xiàn)閱讀篩選后按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià):①采用隨機(jī)分配法;② 分配方法隱藏;③ 采用盲法;④ 有對(duì)退出或失訪的報(bào)道，包括失訪人數(shù)和原因;⑤采用意向治療分析;⑥具有基線可比性。

1.5 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括:樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對(duì)象的基本資料，干預(yù)的內(nèi)容、頻率、強(qiáng)度，研究對(duì)象疾病療效判定方法，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rew-Man 5.0軟件，首先通過卡方檢驗(yàn)對(duì)各臨床試驗(yàn)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)。如果P＞0.05，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如果P＜0.05，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型;如果P＜0.05且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。所有分析均計(jì)算OR及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)532篇，其中中文498篇，英文34篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要后最終納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)12篇［3-14］，具體見表1，所納入試驗(yàn)均有明確的診斷、排除標(biāo)準(zhǔn)，各組基礎(chǔ)資料對(duì)比無差異。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 僅5篇研究按隨機(jī)分組，但未描述具體的隨機(jī)方法，均未報(bào)道是否采用分配隱藏和盲法，也均未提及是否進(jìn)行了意向治療分析。所有試驗(yàn)均明確指出兩組基線具有可比性，對(duì)受試者退出進(jìn)行了描述。

表1 各納入研究的基本情況Tab 1 The basic situation of the included studies

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.3.1 兩組總體治愈率比較:各試驗(yàn)間無異質(zhì)性(χ2=2.95，P=0.82)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組的治愈率為86.8%(112/129)，對(duì)照組為67.0%(71/106)，CVVH組治愈率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=3.24，95%CI(1.69，6.22)，P=0.0004］(見圖1)。

2.3.2 兩組總體病死率比較:各試驗(yàn)間無異質(zhì)性(χ2=1.31，P=0.93)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組的病死率為11.8%(13/110)，對(duì)照組為29.2%(26/89)，CVVH組病死率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P=0.003］(見圖2)。

圖1 CVVH組與對(duì)照組總體治愈率的比較Fig 1 Comparison of the overall cure rate between CVVH and control groups

圖2 CVVH組與對(duì)照組總體病死率的比較Fig 2 Comparison of the overall mortality rate between CVVH and control groups

2.3.3 兩組腹脹緩解時(shí)間的比較:資料有異質(zhì)性(χ2=16.74，P=0.0002)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組治療后腹脹時(shí)間較對(duì)照組縮短了12.68 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR= －26.65，95%CI(－32.99，－20.31)，P ＜0.00001］(見圖3)。

2.3.4 兩組腹痛消失時(shí)間的比較:資料有異質(zhì)性(χ2=35.48，P ＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組治療后腹痛時(shí)間較對(duì)照組縮短了12.95 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR= －27.82，95%CI(－34.30，－21.35)，P ＜0.00001］(見圖4)。

2.3.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較:(1)兩組ARDS并發(fā)癥發(fā)生率的比較:各試驗(yàn)間無異質(zhì)性(χ2=3.45，P=0.33)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組ARDS發(fā)生率為 7.6%(5/66)，對(duì)照組為 31.1%(19/61)，CVVH組ARDS發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.21，95%CI(0.08，0.58)，P=0.002］(見圖 5)。

(2)兩組ARF并發(fā)癥發(fā)生率的比較:各試驗(yàn)間無異質(zhì)性(χ2=2.97，P=0.40)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組ARF發(fā)生率為4.5%(3/66)，對(duì)照組為23.0%(14/61)，CVVH組ARF發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.17，95%CI(0.05，0.58)，P=0.004］(見圖6)。

(3)兩組胰性腦病并發(fā)癥發(fā)生率的比較:各試驗(yàn)間無異質(zhì)性(χ2=0.41，P=0.82)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組胰性腦病發(fā)生率為0(0/66)，對(duì)照組為11.5%(7/61)，CVVH組胰性腦病發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.13，95%CI(0.02，0.75)，P=0.02］(見圖 7)。

3 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的嚴(yán)重急腹癥，SIRS期間大量炎性介質(zhì)的釋放以及胰腺炎時(shí)白細(xì)胞過度激活等條件下導(dǎo)致機(jī)體的心臟、腦、腎臟、肝臟等重要臟器的損害，引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)全身并發(fā)癥的機(jī)制與過度炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，并最終導(dǎo)致MODS［15］。而SIRS和MODS是導(dǎo)致重癥急性胰腺炎致死的重要原因。因此清除“過度表達(dá)的炎性因子”，并阻斷其“瀑布效應(yīng)”成為預(yù)防和治療SAP的可能途徑。

傳統(tǒng)的SAP治療是以抑制胰液分泌，糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥及手術(shù)等為主要手段。但臨床實(shí)踐證明，手術(shù)治療不能終止SAP的病理過程，僅部分能改善全身中毒癥狀，并可因麻醉意外、術(shù)后感染或手術(shù)并發(fā)癥，以及手術(shù)過程致內(nèi)環(huán)境紊亂、胰腺組織壞死加重等因素，使病死率反而上升［16］。CVVH具有強(qiáng)大的對(duì)流、彌散和吸附作用，能迅速降低血胰酶水平，減輕胰液對(duì)組織器官的直接化學(xué)損傷，并遏制由此引起炎性遞質(zhì)對(duì)組織器官的再次損害。其治療的可能機(jī)制為:①CVVH通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附/濾過作用清除各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì);②CVVH治療可降低血液溫度控制發(fā)熱;③ CVVH治療能糾正代謝性酸中毒，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;④ CVVH可減輕組織水腫，改善供氧和器官功能;⑤ CVVH可補(bǔ)充置換液，調(diào)整全身血液循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)而改善多器官功能障礙和阻斷SAP時(shí)胰腺壞死。有報(bào)道［17］，CVVH可降低內(nèi)毒素、IL-1β、TNF-α、纖維蛋白原等的能力，對(duì) ARF、低血壓休克、肝功能障礙的發(fā)生都有明顯抑制作用，且能避免胰性腦病、ARDS和DIC的發(fā)生［18-20］。此外，CVVH 還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，既能迅速清除體內(nèi)多余的水分，又能補(bǔ)足有效循環(huán)的血容量，保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，預(yù)防或減輕SAP的并發(fā)癥，縮短病程，改善預(yù)后，提高搶救的成功率。

CVVH是治療重癥急性胰腺炎的一種安全有效的方式。鑒于本文納入文獻(xiàn)較少，所選文獻(xiàn)方法質(zhì)量學(xué)偏低，目前獲得的臨床證據(jù)僅限于中國(guó)的臨床試驗(yàn)，這在一定程度上影響CVVH治療SAP療效和安全性的真實(shí)性;需要開展設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以獲得更可靠的證據(jù)來探索CVVH治療SAP的時(shí)機(jī)選擇、劑量選擇。

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