經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)在高位腸外瘺患者中的臨床應(yīng)用

賈 莉，李易晨，呂志武，王新紅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

高位腸外瘺是外科腹部手術(shù)及腹外傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其傳統(tǒng)治療方法需開腹行腸道修補(bǔ)術(shù)或外科空腸造瘺給予腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并且有再漏的風(fēng)險(xiǎn)。目前我科開展經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)，即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)［1］聯(lián)合改良的內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)［2］，從胃造瘺管插入空腸營養(yǎng)管經(jīng)幽門到達(dá)空腸上段，從而使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)直接到達(dá)空腸。利用此方法治療我院2010年1月～2011年5月24例高位腸外瘺患者，效果滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共24例高位腸外瘺患者行PEG聯(lián)合改良的PEJ，其中男18例，女6例，年齡24～73歲，平均(46.6±17.8)歲。胃潰瘍穿孔胃大切術(shù)后吻合口瘺5例，胃癌及幽門梗阻胃大切術(shù)后吻合口瘺6例，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后瘺7例，腹部外傷及腹腔探查術(shù)后腸瘺4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)及胰腺癌切除術(shù)后十二指腸瘺2例，所有患者術(shù)前口服泛影葡胺或經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)有腸瘺。

1.2 方法

1.2.1 器械:GIF-XQ260型電子胃鏡(日本 Olympus公司)，CH18胃造瘺管和CH8空腸營養(yǎng)管(紐迪西亞公司)，F(xiàn)G-42NR型鼠齒鉗(日本Olympus公司)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前禁食水8 h，常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血象、生化系列、血氧飽和度、心電圖等。一般狀態(tài)較差者，給予靜脈營養(yǎng)、抗生素控制感染、腹腔引流及生長抑素減少腸液分泌等。無絕對內(nèi)鏡禁忌證并簽署知情同意書?；颊咝g(shù)前含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行咽部表面麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法:PEG采取pull法?；颊哐雠P位，頭向左側(cè)偏斜，固定好口墊，循腔進(jìn)境，行常規(guī)胃鏡檢查，對于畢二式手術(shù)應(yīng)仔細(xì)辨別輸入袢及輸出袢。調(diào)暗室內(nèi)燈光，退鏡至胃體部，充氣使胃擴(kuò)張至胃黏膜無皺褶、胃壁與腹壁緊貼，對準(zhǔn)胃體下部前壁，根據(jù)內(nèi)鏡在腹壁的透光點(diǎn)結(jié)合手指按壓腹壁選擇穿刺點(diǎn)并做標(biāo)記。腹壁穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉。首先于穿刺部位皮膚做約0.5 cm小切口至皮下，將套管針垂直刺入腹壁，躲避胃壁血管刺入胃腔，拔去針芯，留置套管，避免反復(fù)進(jìn)針，造成胃壁損傷。經(jīng)套管置入導(dǎo)絲，以鼠齒鉗抓取胃腔內(nèi)導(dǎo)絲并與胃鏡一同自口腔拉出。在體外連接導(dǎo)絲與造瘺管，胃鏡下將造瘺管拉入胃腔至墊片緊貼胃壁，調(diào)整松緊度后，固定內(nèi)外腳墊于胃腔及腹壁兩側(cè)，胃造瘺管留出15～20 cm后剪斷。

在PEG的基礎(chǔ)上行改良的PEJ，即經(jīng)胃造瘺管送入直徑8Fr的空腸營養(yǎng)管到達(dá)胃腔內(nèi)，內(nèi)鏡下以鼠齒鉗鉗夾導(dǎo)管頭端緩慢推送至十二指腸降段遠(yuǎn)端，助手配合固定空腸營養(yǎng)管，退鏡至胃腔，鼠齒鉗夾住空腸營養(yǎng)管的管身向前推進(jìn)至十二指腸降部遠(yuǎn)端，反復(fù)操作2～3次，直至越過Trize韌帶30 cm以上或越過腸瘺到達(dá)空腸上段，抽出空腸營養(yǎng)管內(nèi)導(dǎo)絲，鏡下檢查放置過程中有無扭曲或打結(jié)，術(shù)畢，緩慢退鏡。經(jīng)透視確認(rèn)營養(yǎng)管到達(dá)空腸上段，將空腸營養(yǎng)管與胃造瘺管固定(見圖1～4)。

1.2.4 瘺管處理:術(shù)后立即行胃腸減壓并給予靜脈營養(yǎng)，禁食24 h。術(shù)后一周內(nèi)觀察造瘺管局部皮膚有無出血、紅腫，碘伏換藥，預(yù)防性靜脈使用抗生素和抑酸藥。術(shù)后第1天給予5%葡萄糖注射液250 mL或生理鹽水250 mL從空腸營養(yǎng)管內(nèi)滴入，患者無腹痛、腹脹及腹瀉，無反流及消化道出血等，術(shù)后第2天給足量腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)滴入，營養(yǎng)液于體外加熱至37℃左右。在滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液前后應(yīng)用生理鹽水或溫開水沖洗空腸營養(yǎng)管，避免堵塞。

2 結(jié)果

2.1 操作 患者在胃鏡下均一次性置管成功，營養(yǎng)管無打圈或成袢，成功率為100%，平均操作時(shí)間約(16.5±3.8)min。導(dǎo)管留置時(shí)間 21 ～180 d，平均(83.7 ±46.2)d。

2.2 并發(fā)癥 患者置管過程中均無嗆咳、食管反流，未發(fā)生消化出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(3/24)，其中1例患者出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅腫、少量滲液，伴發(fā)熱，經(jīng)抗炎、換藥、調(diào)整外固定器后治愈;2例患者在注入流食時(shí)發(fā)生空腸營養(yǎng)管堵塞(放置后第7天和第43天)，1例經(jīng)導(dǎo)絲疏通后通暢，1例完全堵塞，經(jīng)導(dǎo)絲疏通無效后重新置管。

2.3 療效 24例患者出院后行家庭EN支持，營養(yǎng)狀況均比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。1例患者因胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移，于置管53 d后死亡。5例患者全身狀態(tài)改善后，3個(gè)月瘺口未愈合，行外科手術(shù)治療。18例患者腹腔引流逐漸減少，經(jīng)胃鏡或泛影葡胺透視確診瘺口自然愈合，經(jīng)口進(jìn)食未再漏，拔出造瘺管，造瘺口用凡士林紗布填塞。

3 討論

本組高位腸外瘺是由外科手術(shù)吻合口瘺和腹外傷引起，患者常伴嚴(yán)重感染，再次手術(shù)的危險(xiǎn)性較高，治療時(shí)間長，治愈率低，病死率高。高位腸外瘺患者的治愈率和病死率與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，早期營養(yǎng)支持是治療的關(guān)鍵，對胃腸尚有功能者，提倡及早給予EN［3］。研究表明PEG是對于不能經(jīng)口進(jìn)食需要長期EN支持患者的首選途徑［4］。但胃造瘺管不能越過腸瘺口，故對于高位腸外瘺的患者采用改良的PEJ，使空腸營養(yǎng)管在瘺口遠(yuǎn)端給予EN，并且經(jīng)空腸營養(yǎng)管可行胃腸減壓，減小瘺口的張力，引出部分胃液，以減少胃液對瘺口的侵蝕，促進(jìn)腸瘺愈合。PEG聯(lián)合改良的PEJ比鼻胃管優(yōu)越，可避免因留置鼻胃管引起的咽炎、反流性食管炎、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，患者耐受性好，是理想的 EN 途徑［5］。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)給予EN，既避免了腸外營養(yǎng)所致的感染、離子紊亂等并發(fā)癥，又可充分供給病人營養(yǎng)物質(zhì)的需求［6］。EN與腸外營養(yǎng)相比具有營養(yǎng)物質(zhì)選擇多樣且含量豐富，給予的速度和量的選擇更靈活，符合人體生理過程等優(yōu)點(diǎn)。EN能夠維持腸道正常菌群，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，維持和改善腸黏膜屏障功能，降低腸源性感染，有利于受損腸黏膜的修復(fù)，增加腸道血流，預(yù)防腸黏膜萎縮，促進(jìn)瘺口愈合［7］。本組18例患者經(jīng)EN后，腸瘺愈合，說明經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)可有效治療高位腸外瘺。本組5例患者可能由于瘺口的大小、形狀、位置等原因，3個(gè)月后腸瘺未愈，改善營養(yǎng)狀態(tài)后，行外科手術(shù)治愈。EN最常見的不良反應(yīng)是腹脹、腹瀉，因此營養(yǎng)液的輸入應(yīng)個(gè)體化，不斷調(diào)整營養(yǎng)液的濃度及輸入速度。本組術(shù)后1周內(nèi)使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液為能全力，輸入前于溫水中加熱至37℃左右，逐漸過渡到流食，無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有［8］:(1)造瘺管的滑脫、阻塞;(2)瘺口感染、擴(kuò)大;(3)氣腹;(4)消化道梗阻等。本組有2例患者于置管后第7天、第43天后出現(xiàn)空腸營養(yǎng)管堵塞，考慮與空腸營養(yǎng)管較細(xì)、流食中食物顆粒較大、輸入速度較慢及營養(yǎng)管未充分沖洗有關(guān)，經(jīng)導(dǎo)絲疏通及內(nèi)鏡下重新置管均成功。因此，營養(yǎng)管需充分護(hù)理，以延長其使用壽命。本組有1例患者出現(xiàn)瘺口感染，考慮與患者術(shù)前狀態(tài)較差，感染未完全控制有關(guān)。Fagundes等［9］報(bào)道PEG皮膚切口越小，術(shù)前及術(shù)后及時(shí)應(yīng)用抗生素越能有效預(yù)防造瘺口感染。本組1例患者于置管后53 d死于原發(fā)病，但置管后其一般狀態(tài)較置管前明顯好轉(zhuǎn)。張瑛華等［10］曾報(bào)道通過PEG和PEJ給予EN可提高患者的免疫力，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。此外，空腸營養(yǎng)管還可固定于腹壁，不易被牽拉脫出空腸，不影響工作及生活，提高患者生存質(zhì)量。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)治療高位腸外瘺總結(jié)有以下體會(huì):(1)由于外科手術(shù)可能導(dǎo)致胃腔解剖位置改變，故對行PEG時(shí)腹壁透光點(diǎn)不明確的患者，可借助透視選擇腹壁穿刺點(diǎn);(2)與傳統(tǒng)直接行PEJ相比［11-13］，置管成功率高，本組在PEG的基礎(chǔ)上行改良的PEJ，降低手術(shù)難度，成功率為100%;(3)空腸營養(yǎng)管比鼻胃管在置管過程中所經(jīng)過的器官通道少，胃鏡直視下放置，不易成圈或成袢，放置成功后應(yīng)行常規(guī)透視檢查;(4)經(jīng)有效的EN，腸瘺愈合率提高，本組腸瘺治愈率75%(18/24)。

綜上，經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)是一種為不能經(jīng)口進(jìn)食且有胃腸功能的病人提供營養(yǎng)通道的微創(chuàng)手術(shù)。此手術(shù)操作簡便，只需局麻，安全、易于護(hù)理，且患者痛苦少，易耐受［14］，是高位腸外瘺行EN的首選途徑。由于本組例數(shù)較少，對于何種高位腸外瘺患者在行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)后仍需外科手術(shù)治療，尚需進(jìn)一步臨床觀察。

［1］Onishi J，Masuda Y，Kuzuya M，et al.Long-term prognosis and satisfaction after percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital［J］.Nihon Rnen Igakkai，2002，39(6):639-642.

［2］Melvin W，F(xiàn)ernandez JD.Percutaneous endoscopic transgastric jejunostomy:a new approach［J］.Am Surg，2005，71(3):216-218.

［3］Luo YS，Xia T，Li W.Clinical analysis of enterocutaneous fistula after abdominal surgery［J］.Chinese Journal of General Surgery，2008，17(10):1039-1041.羅運(yùn)生，夏濤，李威.腹部手術(shù)后腸外瘺臨床分析［J］.中國普通外科雜志，2008，17(10):1039-1041.

［4］Gencosmanoglu R.Percutaneous endoscopic gastrostomy:a safe and effective bridge for enteral nutrition in neurological or non-neurological conditions［J］.Neurocrit Care，2004，1(3):309-317.

［5］Yao LQ，Zhong YS，Gao WD，et al.Clinical value of percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2005，8(5):413-415.

［6］Hart WH，Jauch KW，Parhofer K，et al.Complications and monitoring-guidelines on parenteral nutrition，Chapter 11 ［J］.Ger Med Sci，2009，7:Doc17.

［7］Li JT.Enter nutrition-the preferred way of surgical clinical nutrition support［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2003，23(2):67-68.黎介濤.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(2):67-68.

［8］Zhang CF，Song ZY，Qian KD.The complication and prevention of percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.Chin J Dig Endosc，2005，22(6):431-432.張春芬，宋震亞，錢可大.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥及其防治［J］.中華內(nèi)鏡雜志，2005，22(6):431-432.

［9］Fagundes RB，Cantarelli JC Jr，F(xiàn)ontana K，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy and peristomal infection:an avoidable complication with the use of a minimum skin incision［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21(4):275-277.

［10］Zhang YH，Zeng ZG，Li YJ.Clinical application of percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy in elderly patients［J］.Chin J Geriatr，2007，26(7):507-509.張瑛華，曾志剛，李友佳.老年人經(jīng)內(nèi)鏡下胃造瘺和小腸瘺造瘺術(shù)后長期長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26(7):507-509.

［11］Maple JT，Peteren BT，Baron TH，et al.Direct percutaneous endoscopic jejunostomy:outcomes in 307 consecutive attempts［J］.Am J Gastroenterol，2005，100(12):2681-2688.

［12］Mackenzie SH，Haslem D，Hilden K，et al.Success rate of direct percutaneous endoscopic jejunostomy in patients who are obese［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(2):265-269.

［13］Moran GW，F(xiàn)isher NC.Direct percutaneous endoscopic jejunostomy:high completion rates with selective use of a long drainage access needle［J］.Diagn Ther Endosc，2009，2009:520879.

［14］Ljungdahl M，Sunbom M.Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy:a prospective，randomized trial［J］.Surg Endosc，2006，20(8):1248-1251.