肝硬化高危食管曲張靜脈出血無創(chuàng)性預(yù)測指標(biāo)的臨床研究

張倩倩，王 敏，許建明

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230022

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化及門脈高壓患者常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)20% ～30%［1-3］。因此對于肝硬化合并高危食管曲張靜脈的患者應(yīng)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。然而通過胃鏡檢查篩查高危食管曲張靜脈屬侵入性檢查，迫切需要探討預(yù)測高危食管靜脈曲張的非侵入性檢查指標(biāo)。為此，本文通過對出血組與非出血組、高危組與非高危組之間多項(xiàng)非侵入性檢查指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、脾臟直徑和血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值)進(jìn)行分析，篩選其中有預(yù)測肝硬化高危食管曲張靜脈價(jià)值的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008年3月～2011年6月我院消化內(nèi)科肝硬化合并食管靜脈曲張的住院患者作為研究對象。肝硬化診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。所有患者均行內(nèi)鏡或上消化道鋇餐造影確診為食管靜脈曲張。

1.2 方法

1.2.1 食管曲張靜脈分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)2007年美國肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南［5］，將靜脈曲張分為輕、中、重三級(jí)，其中輕度靜脈曲張略高于食管黏膜表面，直徑＜5 mm;中度靜脈曲張直徑≥5 mm，占據(jù)食管腔＜1/3;重度靜脈曲張直徑≥5 mm，占據(jù)食管腔＞1/3。

高危食管曲張靜脈定義:高危食管曲張靜脈是指肝硬化合并重度食管曲張靜脈或存在紅色征的食管曲張靜脈［6］。

1.2.2 分組:根據(jù)患者是否出血入院，分為出血組和非出血組。

1.2.3 資料收集與分析:制定統(tǒng)一的肝硬化食管靜脈曲張出血患者調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者一般資料(性別、年齡、肝硬化病因)、生化檢查指標(biāo)、如血小板計(jì)數(shù)等，根據(jù)胃鏡檢查記錄曲張靜脈分級(jí)、紅色征;超聲檢查測量脾臟直徑，并計(jì)算出血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值。

2 結(jié)果

2.1 不同組別資料的可比性診斷 組間基本資料具有可比性(見表1、2)。

2.2 無創(chuàng)性指標(biāo)判斷食管靜脈曲張出血的價(jià)值 出血組與非出血組之間血小板計(jì)數(shù)、脾臟直徑、血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

2.3 無創(chuàng)性檢查指標(biāo)判斷高危靜脈曲張的價(jià)值 與非高危組比較，高危組脾臟直徑較大(P＜0.05)。血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)/脾徑比值兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表4)。

表1 出血組和非出血組基本資料Tab 1 The general information between bleeding group and non-bleeding group

表2 高危組和非高危組基本資料Tab 2 The general information between high risk group and no-high risk group

表3 出血組與非出血組血小板計(jì)數(shù)、脾徑、血小板計(jì)數(shù)/脾徑比值的關(guān)系 ()Tab 3 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between bleeding group and non-bleeding group()

表3 出血組與非出血組血小板計(jì)數(shù)、脾徑、血小板計(jì)數(shù)/脾徑比值的關(guān)系 ()Tab 3 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between bleeding group and non-bleeding group()

變量 例數(shù) 血小板計(jì)數(shù)(103/mm3)脾臟直徑(mm)血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值出血組 113 106.84 ±87.39159.07 ±31.31502.02 ±393.82非出血組 159 88.59 ±77.40154.92 ±31.64463.36 ±331.64 P 0.074 0.470 0.310

2.4 脾臟直徑的ROC曲線 鑒于上述統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)脾臟直徑與高危食管靜脈曲張有關(guān)，因而進(jìn)一步建立ROC曲線(見圖1)，脾臟直徑對于預(yù)測肝硬化患者合并高危曲張靜脈的靈敏度為87.9%，特異度為53.8%，陽性預(yù)測值為85.9%，陰性預(yù)測值為58.1%，截?cái)嘀禐?28.50，ROC曲線下面積為0.71。

表4 高危組與非高危組血小板計(jì)數(shù)、脾徑、血小板計(jì)數(shù)/脾徑比值的關(guān)系 ()Tab 4 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between high risk group and no-high risk group()

表4 高危組與非高危組血小板計(jì)數(shù)、脾徑、血小板計(jì)數(shù)/脾徑比值的關(guān)系 ()Tab 4 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between high risk group and no-high risk group()

變量 例數(shù) 血小板計(jì)數(shù)(103/mm3)脾臟直徑(mm)血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值高危組77 63.97 ±49.24161.96 ±33.64396.76 ±303.86非高危組 24 75.46 ±42.85139.15 ±24.29377.26 ±156.85 P 0.024 0.8240.328

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化患者最常見并且死亡率較高的并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)高危食管曲張靜脈對于一級(jí)預(yù)防極其重要。目前高危食管曲張靜脈仍以內(nèi)鏡為標(biāo)準(zhǔn)，即重度食管曲張靜脈或存在紅色征的食管曲張靜脈。然而內(nèi)鏡檢查屬侵入性檢查，迫切需要尋找高危食管曲張靜脈的非侵入性檢查預(yù)測指標(biāo)。

圖1 基于內(nèi)鏡檢查見高危食管曲張靜脈為金標(biāo)準(zhǔn)的脾臟直徑的ROC曲線Fig 1 The ROC curve of the spleen diameter based on the golden standard of which endoscopic screening high risk esophageal varices

本研究分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化高危食管曲張靜脈與血小板計(jì)數(shù)無明顯相關(guān)，但與脾臟直徑顯著相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，脾臟直徑對于預(yù)測肝硬化患者合并高危食管曲張靜脈的截?cái)嘀档撵`敏度為87.9%，特異度為53.8%，ROC曲線下面積為0.71，診斷效率尚可。國內(nèi)相關(guān)研究［10］也顯示，血小板計(jì)數(shù)與食管靜脈曲張無相關(guān)性，但脾臟直徑與食管靜脈曲張呈正相關(guān)。在預(yù)測肝硬化靜脈曲張出血的非創(chuàng)傷性多因素評分系統(tǒng)［11］中，脾臟厚度也是食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測危險(xiǎn)因素之一。

國外研究發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值這一個(gè)參數(shù)有著較好的ROC曲線下面積，并且有較好的診斷精確性(C指數(shù)為0.78)［6］。另有研究發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值對預(yù)測高危食管曲張靜脈的敏感度為91.5%，特異度為67%［8-9］。但本文分析未發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值對于高危食管曲張靜脈有診斷意義，其原因可能為本研究中樣本量較小，也可能與肝硬化病因不同相關(guān)。本研究中病毒性肝炎占所有肝硬化病因的59.56%，與國外肝硬化多為丙型肝炎病毒或酒精性肝硬化情況不同。

綜上所述，脾臟直徑作為一種無創(chuàng)性檢查指標(biāo)，對于高危食管曲張靜脈的診斷有一定的預(yù)測價(jià)值，診斷效率尚可，有助于早期識(shí)別需行一級(jí)預(yù)防的肝硬化患者。

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