老年人缺血性結(jié)腸炎的臨床及內(nèi)鏡特點

王軍潔 張振玉

[摘要] 目的 研究老年人缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病因素、臨床及內(nèi)鏡特點，探討早期診斷方法，減少誤診發(fā)生。 方法 對筆者所在醫(yī)院2008年1月～2012年2月確診的20例老年人缺血性腸炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 20例老年患者多有心血管疾病、高血壓、糖尿病、血液病等基礎(chǔ)疾病。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、便血、腹瀉。早期內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為結(jié)腸黏膜高度水腫、充血、出血、糜爛及潰瘍。 結(jié)論 結(jié)腸鏡是早期診斷缺血性結(jié)腸炎的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 缺血性結(jié)腸炎；臨床特點；內(nèi)鏡

[中圖分類號] R574.1???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2012）15-106-02

Endoscopic and clinical features of ischemic colitis of the elderly

WANG?Junjie??ZHANG?Zhenyu

Department of Gastroenterology,Nanjing Hospital Afilliated Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China

[Abstract] Objective To study the risk factors of ischemic colitis of the elderly,clinical and endoscopic features to explore methods for early diagnosis to reduce the misdiagnosis occurred. Methods The clinical data of 20 elderly patients with ischemic enteritis diagonosed in hospital from January 2008 to February 2012 were retrospectively analyzed. Results 20 cases of elderly patients with multiple cardiovascular disease, hypertension,diabetes,blood diseases and other underlying diseases.The main clinical manifestations were abdominal pain,blood in the stool,diarhea.Early endoscopoc colonic mucose to a high digree of ededema, hyperemia,hemorr hage,erosion,and ulceration. Conclusion Colonoscopy is an important means of early diagnosis of ischemic colitis.

[Key words] Ischemic colitis;Colonoscopy;Clinical features

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）是由于結(jié)腸供血不足或回流受阻導(dǎo)致腸壁缺血性損傷所引起的急性或慢性炎癥性病變。目前認(rèn)為，其主要病理過程是腸壁組織的缺血性損傷及缺血再灌注損傷[1-2]。隨著心血管疾病發(fā)病率增加和人口的老齡化，缺血性腸病的發(fā)病率有增高趨勢?，F(xiàn)總結(jié)筆者所在醫(yī)院2008～2012年確診的20名老年IC患者的臨床表現(xiàn)及腸鏡特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2008年1月～2012年2月筆者所在醫(yī)院確診的20例缺血性腸炎患者。男9例，女11例，男女比例1 ∶1.2。年齡60～81歲，平均（72.3±3.9）歲。20例患者中合并冠心病12例（冠脈支架植入術(shù)后2例，合并高血壓8例）；糖尿病2例；單純性高血壓4例；巨幼細(xì)胞性貧血1例；慢性腎功能不全1例；2例有長期便秘史；另有2例未發(fā)現(xiàn)明確誘因。缺血性結(jié)腸炎的主要癥狀為腹痛、便血、腹瀉。本組20例患者均有腹痛, 腹痛部位多不固定, 以臍周和左下腹痛較常見；便血18例，為鮮紅色或暗紅色，無便血分離，出血量位于100～500 mL；腹瀉3例；嘔吐2例；發(fā)熱1例；1例漸出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。18例均以消化道出血為主要癥狀而就診，僅2例表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、腹瀉。

1.2?方法

20例患者均于入院48 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)病變部位、范圍、特點、分型分期并予以相應(yīng)治療，2～3周后復(fù)查結(jié)腸鏡。

2?結(jié)果

2.1?內(nèi)鏡檢查結(jié)果

20例患者均行結(jié)腸鏡檢查。腸鏡檢查病變同時累及乙狀、降結(jié)腸及交界處8例（40%），累及降結(jié)腸及脾曲處5例（25%），乙狀結(jié)腸4例（20%），橫結(jié)腸2例（10%），直腸1例（5%），未見累及升結(jié)腸病例。按Marston A等[3]對IC的分型，一過型18例，鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、瘀斑、黏膜下出血、血管網(wǎng)消失、病變部位與正常腸段之間界限清晰。狹窄型2例：黏膜明顯充血、水腫、伴潰瘍形成，病變呈環(huán)型侵及腸腔全周，腸腔明顯狹窄，病變黏膜與正常黏膜分界清楚。壞疽型1例。本組病例11例行病理組織學(xué)檢查1例巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著。相關(guān)病理組織見圖1～2。10例為非特異性改變，表現(xiàn)為黏膜水腫、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腺體結(jié)構(gòu)破壞及炎性肉芽腫形成。脾區(qū)黏膜充血、糜爛見圖3。降結(jié)腸黏膜充血、水腫見圖4。

2.2?治療及轉(zhuǎn)歸

19例患者經(jīng)禁食、靜脈營養(yǎng)、廣譜抗菌藥物、擴(kuò)血管藥物等內(nèi)科保守治療后病情好轉(zhuǎn)。2～3周后復(fù)查腸鏡16例未見明顯異常，1例脾區(qū)黏膜有輕度充血、糜爛，1例降結(jié)腸及脾區(qū)見愈合期潰瘍及腸腔輕度狹窄。

2.3?誤診

20例中初診潰瘍性結(jié)腸炎1例，結(jié)腸占位1例。

3?討論

IC多發(fā)于老年患者，我國90% IC患者≥60歲[4]。常有心血管疾病、糖尿病、便秘等基礎(chǔ)疾病，這些疾病可導(dǎo)致腸系膜動脈粥樣硬化、狹窄、血流緩慢瘀滯，局部腸黏膜血供減少，導(dǎo)致黏膜缺血、壞死、潰瘍形成。失血性休克、過敏性休克、膿毒血癥等疾病也可導(dǎo)致消化道血供減少、局部血管收縮，從而誘發(fā)IC[5]。長期口服雌激素避孕藥的青年女性IC患者[6]臨床也有報道，可能與服藥后血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓有關(guān)。

IC臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少。老年患者癥狀可不明顯。主要體征為臍周或左下腹壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指檢可有血跡。早期可有腹痛劇烈與較輕的腹部體征不相符。

IC患者早期病變主要發(fā)生在微血管，大血管很少受累，很少表現(xiàn)出典型血管病變，CT可有腸壁增厚或無明顯改變，選擇性血管造影也可無陽性表現(xiàn)，但對壞疽型IC意義較大。早期診斷主要依據(jù)結(jié)腸鏡檢查。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、瘀斑、黏膜下出血、黏膜呈暗紅色、血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰。一旦缺血改善，病變恢復(fù)快，多于24～48 h內(nèi)緩解，是與其他腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一[7]。所以發(fā)病后24～48 h內(nèi)結(jié)腸鏡檢查,是早期診斷的關(guān)鍵。病變部位多位于左半結(jié)腸，本組累及乙狀、降結(jié)腸＞降結(jié)腸及脾曲＞乙狀結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞直腸，與其他相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。鏡下所見出血結(jié)節(jié)也是IC的特征性表現(xiàn)，由黏膜下出血或水腫形成所致。病理組織學(xué)可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞，為此病特征。但臨床上多數(shù)病理結(jié)果為非特異性改變，本組11例均未見此特異性改變。

IC發(fā)生率低，早期無特異性表現(xiàn)，誤診率高。本組有2例誤診體會如下：老年患者尤其是合并心血管疾病、糖尿病、貧血、腎功能不全等基礎(chǔ)性疾病者，突發(fā)性腹痛、便血、腹瀉，且癥狀與體征不相符者，要考慮IC并及時行腸鏡檢查，不同于其他炎癥性腸病的鑒別為：（1）病變部位左半結(jié)腸多見；（2）病變黏膜與正常黏膜界限清楚；（3）病情變化快，短期治療后復(fù)查腸鏡病變明顯改善甚至恢復(fù)正常。綜上所述，及早診斷，減少誤診對老年IC患者預(yù)后有很大幫助。

綜上所述，對于合并有冠心病、高血壓、糖尿病、血液病等基礎(chǔ)病變的老年患者，一旦出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等癥狀，早期腸鏡檢查對疾病診斷尤為重要，尤其注意觀察該病好發(fā)部位如脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，注意與炎癥性腸病、占位性病變相鑒別減少誤診發(fā)生，以改善其預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wattanasirichaigoon S，Menconi M J，Delude RL，et al.Effect of mesenteric ischemia and reperfusion or hemorrhagic shock on intestinal mucosal permeability and ATP content in rats[J].Shock，1999，12（2）：127-133．

[2] Sasaki M，Joh T.Oxidative stress and ischemia-reperfusion injury in gastrointestinal tract and anti-oxidant，protective agents[J].J Clin Biochem Nutr，2007，40（1）：1-12．

[3] Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Ischemic colitis[J].Gut，1996，7：1.

[4] 吳本儼.關(guān)注老年急性缺血性腸病診斷[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28：286-288.

[5] Cubiella Fernández J，Núez Calvo L，González Vázquez E，et al.Risk factors associated with the developmentof ischemic colitis[J].World J Gastroenterol.2010，16（36）：4564-4569．

[6] David MW，Jeseph KTL，Matthew AM，et al.Superior mesenteric veinthrombosis with radiologically occult ause:a retrospective study of 43 cases[J].Am J Roentgenol，2001，88（3）：385-388.

[7] Acosta S，Nilsson TK，Bjrck M.Preliminary study of D2 dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia[J].Br J Sur，2001，88：385-388．

（收稿日期：2012-06-07）