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    人工鼻聯(lián)合密閉式吸痰應(yīng)用于氣管切開的氣道管理效果觀察

    2012-09-30 06:19:14張玉芳郭雪媚莊錦屏
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年8期
    關(guān)鍵詞:密閉式分泌物顱腦

    張玉芳 郭雪媚 莊錦屏

    為了消除氣管內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢,改善腦缺氧,重型顱腦損傷患者早期常行氣管切開,但呼吸道的改路,喪失了對(duì)吸入氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)功能,直接吸入未經(jīng)加溫和濕化的氣體,可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠不易咳出,從而加重呼吸道阻塞,易造成肺部感染[1]。為解決這一問題,2008年5月~2010年12月我科采用人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用代替上呼吸道的加溫濕化功能來進(jìn)行氣道管理,取得了滿意的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我科收治的重型顱腦損傷行氣管切開患者80例,均無嚴(yán)重肺部疾患,其中男54例,女26例。年齡14~69歲,平均41.5歲。經(jīng)CT掃描診斷明確,腦挫裂傷14例,腦挫裂傷合并急性硬腦膜下血腫29例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫24例,硬腦膜下血腫合并顱底骨折13例。GCS≤5分47例,6~8分33例。

    1.2 方法 按GCS評(píng)分相同搭配,將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例,兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、平均GCS評(píng)分及治療方法差異無顯著性。全部病例應(yīng)用進(jìn)口摻硅聚乙烯塑料氣管套管,氣管切開術(shù)后均給予相同基礎(chǔ)護(hù)理。試驗(yàn)組于氣管切開術(shù)畢回病房即在氣管套管外口接一次性使用吸濕冷凝加濕器(人工鼻)再接密閉式吸痰管,采用密閉式吸痰。人工鼻24 h更換1次,如有污染隨時(shí)更換。密閉式吸痰管72 h更換1次。對(duì)照組應(yīng)用微量注射泵持續(xù)推注生理鹽水濕化氣道5~10 ml/h,必要時(shí)采用一次性吸痰管吸痰。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者刺激性咳嗽、氣道阻塞及肺部感染的發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果(表1)

    表1 兩組患者剌激性咳嗽、氣道阻塞和肺部感染發(fā)生率比較 例(%)

    表1顯示,試驗(yàn)組和對(duì)照組剌激性咳嗽發(fā)生率比較P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組人工氣道阻塞和肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 討論

    3.1 氣道內(nèi)滴注生理鹽水無法達(dá)到稀釋痰液和清除分泌物的效果 氣管切開術(shù)解決了通氣及吸痰問題,但失去了鼻腔及咽喉部的生理濕化功能,患者易出現(xiàn)濕化不足,黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,增加了排痰困難及機(jī)體缺氧,導(dǎo)致分泌物積聚及呼吸道抵抗力下降,增加了肺部感染幾率。臨床上常采用往氣道內(nèi)滴注生理鹽水的方法稀釋痰液。但是King等[2]的研究證明生理鹽水和分泌物即使在實(shí)驗(yàn)室充分搖動(dòng),兩者也根本不能混合。研究指出當(dāng)一定量的鹽水進(jìn)入氣道時(shí),會(huì)引起患者刺激性咳嗽,導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入氣道和肺,從而促使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。由此可見氣管內(nèi)滴注生理鹽水沒有提高清除分泌物的效果。所以對(duì)照組患者當(dāng)持續(xù)濕化量達(dá)到10 ml/h時(shí),常出現(xiàn)剌激性咳嗽,痰液呈泡沫水樣,且常從氣管套管外口溢出,這種情況表面上是提示濕化過度,必須調(diào)低濕化量,經(jīng)常不得不把濕化量調(diào)為5~8 ml/h才不會(huì)出現(xiàn)上述情況,但實(shí)際上這樣一來,24 h濕化量還不足200 ml,遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于氣管切開后呼吸道每天所丟失的水分。由于濕化不足,深部痰液難于咳出,細(xì)支氣管被分泌物堵塞,分泌物積聚于支氣管和肺內(nèi),細(xì)菌繁殖導(dǎo)致肺部感染[3]。

    3.2 人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用于氣管切開患者氣道管理的優(yōu)點(diǎn)

    3.2.1 為氣道提供適宜的溫濕度,減少并發(fā)癥的發(fā)生 人工鼻是采用醫(yī)用高分子材料制造,其中的聚氨酯海綿,能吸收患者呼出的水分和熱量,在吸入的氣體通過人工鼻時(shí),把水分和熱量帶回到氣道中,使其溫度、濕度接近生理需求,大大減少由于濕化不足引起的并發(fā)癥。試驗(yàn)組氣道阻塞發(fā)生率為0,顯著低于對(duì)照組。密閉式吸痰管遠(yuǎn)端柔軟易彎曲,尖端經(jīng)過軟化處理,吸痰時(shí)減少對(duì)氣管黏膜的剌激,兩者聯(lián)合使用提高了患者的舒適度,減少刺激性咳嗽、血氧下降等并發(fā)癥的發(fā)生。試驗(yàn)組剌激性咳嗽發(fā)生率(2.5%)明顯低于對(duì)照組(22.5%)。這對(duì)于保證重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓穩(wěn)定,提高治愈率影響很大。

    3.2.2 提供密閉環(huán)境,降低肺部感染的發(fā)生率 人工鼻能過濾細(xì)菌、微粒,增加了吸入氣體的潔凈度,密閉式吸痰管有完整的密閉性,兩者合用,減少了外部細(xì)菌的侵入,因而痰液分泌量減少,從而降低了肺部感染發(fā)生率。試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率為20%,對(duì)照組為65%,兩者比較P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道氣管切開術(shù)后肺部感染多在傷后3 d內(nèi)出現(xiàn)[4],發(fā)生率為 64.06%,其中病死率為 28.13%[5],本研究試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率只有20%,對(duì)于降低重型顱腦損傷氣管切開患者的病死率尤其重要。

    3.2.3 人工氣道各環(huán)節(jié)緊密銜接,減少交叉感染,也降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì) 密閉式吸痰管、人工鼻和氣管套管三者銜接緊密,患者翻身不易脫落,咳嗽或吸痰時(shí)痰液不會(huì)四濺,避免污染醫(yī)護(hù)人員的眼、手、衣服及床單位,能有效防止同病室患者之間交叉感染,也降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。

    3.2.4 減少操作環(huán)節(jié),減輕護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度 由于人工鼻未被污染時(shí)只需24 h更換1次,密閉式吸痰管72 h內(nèi)可連續(xù)反復(fù)多次使用,使吸痰操作更加簡(jiǎn)單、方便、省時(shí),也減少氣道內(nèi)滴液環(huán)節(jié),從而減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。

    3.3 人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用于氣道管理的局限性雖然人工鼻具有濾過細(xì)菌和保水、保熱等優(yōu)點(diǎn),但并不適合所有氣管切開患者。首先由于氣管套管連接人工鼻后氣道相對(duì)封閉,易因分泌物的附著造成人工鼻阻塞,引起血氧飽和度下降,人為造成患者缺氧,所以氣道分泌物多而稀薄,且咳嗽反射強(qiáng)烈的患者不宜應(yīng)用;其次因其氣道阻力增加,對(duì)小兒、嚴(yán)重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者禁用。再者由于密閉式吸痰管的旋轉(zhuǎn)幅度受限制,吸痰部位比較固定,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)痰液難吸凈現(xiàn)象。因此,兩者在聯(lián)合使用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律、頻率、血氧飽和度及心率等,注意有無缺氧和窒息表現(xiàn)等,當(dāng)人工鼻被痰液浸濕或阻塞時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

    本組研究表明,人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用為氣道提供了更加密閉的環(huán)境和適宜的溫濕度,減少了外源性感染、交叉感染的機(jī)會(huì),也降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。同時(shí)減少操作環(huán)節(jié),減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1] 葉蝶蓮,韓月明,賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,11(1):66 -67.

    [2] King M,Zahm JH,Pierrot D.The role of mucus gel viscosity,spinnability,and adhesive properties in clearance by simulated cough[J].Biorheology,1998,26(4):737 -745.

    [3] 李 鋼,李保東.早期氣管切開對(duì)防治重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染的作用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,5(2):10.

    [4] 王光綠,潘明遠(yuǎn).早期氣管切開對(duì)重型顱腦損傷患者肺部感染及預(yù)后的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(10):7366.

    [5] 陸海燕,劉薇群.氣管切開術(shù)后預(yù)防肺部感染的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2010,10(5):81.

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