健康教育對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者飲食行為改變的研究

楊 泉 陳紅宇 李 瑛 張彥超 劉 麗

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，其治療應(yīng)根據(jù)不同的時(shí)期進(jìn)行藥物、激光或手術(shù)治療。藥物治療僅為輔助治療，至今尚無(wú)一種藥物能有效控制DR的發(fā)展。根本的治療在于早期控制血糖和全身相關(guān)因素，如血壓、血脂、腎功能、飲食控制等［1］?？刂骑嬍呈荄R的基本療法，本文通過(guò)對(duì)134例DR患者進(jìn)行飲食治療的健康教育，觀察隨訪其干預(yù)效應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2005年10月～2008年10月在本院內(nèi)分泌科及眼科住院的134例DR患者為研究對(duì)象。其中男58例，女76例。1型糖尿病4例，2型糖尿病130例。年齡32～83歲，平均(56.22±11.92)歲。病程1周～30年，平均(8.49±5.90)年。文化程度:大專以上19例，中專20例，高中23例，初中72例。職業(yè):工人35例，農(nóng)民22例，干部36例，其他41例。包括非增殖型視網(wǎng)膜病變118例，其中I期66例，II期29例，III期23例;增殖型視網(wǎng)膜病變16例，均為IV期。住院1～26 d，平均住院(10.22±3.59)d。付費(fèi)方式:自費(fèi)59例，醫(yī)保75例。合并白內(nèi)障22例，高血壓病68例，冠心病17例，膽結(jié)石19例，糖尿病神經(jīng)病變31例，糖尿病腎病28例。糖尿病診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。DR均經(jīng)過(guò)眼科醫(yī)師擴(kuò)瞳眼底鏡檢查，部分行眼底熒光造影后確診，均符合1985年全國(guó)第三屆眼科會(huì)議DR診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為6期［3］，I～Ⅲ期為背景性 DR，Ⅳ ～Ⅵ期為增殖性 DR。血壓(BP)采用汞柱血壓計(jì)測(cè)量，按1999年WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，BP≥140/90 mmHg 診斷為高血壓［4］。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 參考相關(guān)文獻(xiàn)［1－6］，經(jīng)過(guò)多名專家評(píng)議認(rèn)可，自設(shè)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者飲食治療行為改變調(diào)查評(píng)價(jià)問(wèn)卷。內(nèi)容包括:規(guī)律進(jìn)餐、少食多餐、每日進(jìn)食的總熱量、主副食攝入量、三大營(yíng)養(yǎng)素的比例、飲食結(jié)構(gòu)及數(shù)量等。

1.2.2 資料收集方法 量表由4名主管護(hù)師及以上職稱作為具體實(shí)施的研究者，按照統(tǒng)一的方法進(jìn)行資料收集，其中3名內(nèi)分泌科的護(hù)士具有市級(jí)糖尿病專科護(hù)士資格，眼科1名護(hù)士通過(guò)內(nèi)分泌科的?？谱o(hù)士培訓(xùn)且考核合格。研究者通過(guò)與患者面對(duì)面傾聽、交談、體格檢查等方式收集相關(guān)資料信息。查閱住院病歷收集患者一般資料及并發(fā)癥狀況，空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(P 2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓(BP)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、膽固醇(TC)、尿微量白蛋白(UAb)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及眼底等檢查結(jié)果。通過(guò)資料的收集，評(píng)估患者病情、疾病知識(shí)、學(xué)習(xí)能力等。教育前及1年健康教育結(jié)束后，采用糖尿病視網(wǎng)膜病變患者飲食行為改變調(diào)查評(píng)價(jià)表分別進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)。

1.2.3 健康教育的組織和實(shí)施 研究者為DR患者專門設(shè)計(jì)了一份疾病健康檔案，為參與本研究的每例DR患者建檔，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變患者飲食治療行為改變調(diào)查評(píng)價(jià)問(wèn)卷是疾病健康檔案中的一部分。為了確保健康教育的有效性及連續(xù)性，研究者按01～04號(hào)編號(hào)，患者按照入院先后順序建檔編為001～144號(hào)，共144例，研究者對(duì)患者按編號(hào)順序輪流對(duì)應(yīng)管理，每位研究者分別負(fù)責(zé)36例DR患者為期1年的健康教育。為提高患者接受教育的依從性，研究者與患者及家屬建立了良好的關(guān)系，開通聯(lián)系方式，便于隨訪或咨詢，在接受隨訪時(shí)免費(fèi)為患者提供健康教育及BP、FPG、P2hPG、體重的檢測(cè)、專家診療。住院期間健康教育在病房完成，出院后研究者根據(jù)患者應(yīng)回訪的時(shí)間，每次預(yù)約3～4例患者于每周一、三、五的上午在健康教育室進(jìn)行。健康教育內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、胰島素筆的使用方法、糖尿病的自我監(jiān)測(cè)、血糖儀的使用方法、糖尿病足部護(hù)理、糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)的教育以及心理護(hù)理等。研究者根據(jù)健康檔案收集的最初資料作為0次教育結(jié)果記錄，并在分析結(jié)果后，針對(duì)患者及家屬關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行教育和具體措施的指導(dǎo)，然后分別在患者出院前及出院后每3個(gè)月接受隨訪檢查及評(píng)估，提出下一階段自我管理目標(biāo)及措施。每例患者接受健康教育共5次，時(shí)間約10 h，持續(xù)1年，期間因各種原因脫落10例患者，有效病例數(shù)為134例，占總病例數(shù)的93%。

1.2.4 控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中國(guó)T2DM防治指南的控制標(biāo)準(zhǔn):FPG 4.4～6.1 mmol/L;P 2 h PG 4.4～8.0 mmol/L;HbA1c＜6.5%;BP＜130/80 mmHg;TG＜1.5 mmol/L;HDL＞1.0 mmol/L;TC＜4.5 mmol/L;BMI根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防和控制指南》推薦:BMI＜18.5kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以Epi Data 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理，SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 134例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者教育前和教育1年后飲食行為改變比較 教育后DR患者合理進(jìn)食糖尿病飲食的人數(shù)高于教育前的人數(shù)，與教育前相比較有顯著差異(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 134例DR患者教育前和教育1年后BP、BMI、UAb及脂代謝指標(biāo)比較 教育后DR患者BP、TG及HDL達(dá)標(biāo)人數(shù)較教育前多，教育后UAb異常人數(shù)比教育前少，具有顯著性差異(P＜0.05);教育前后BMI和TC達(dá)標(biāo)人數(shù)比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，詳見表2。

2.3 134例DR患者教育前和教育1年后糖代謝指標(biāo)比較教育后DR患者的FPG、P 2 hPG及HbA1c值均低于教育前，與教育前相比較具有顯著性差異(P＜0.05)，詳見表3。

表1 134例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者教育前和教育1年后飲食行為改變調(diào)查評(píng)價(jià)表 例(%)

表2 134例DR患者教育前和教育1年后BP、BMI、UAb及脂代謝指標(biāo)比較 例(%)

表3 134例DR患者教育前和教育1年后糖代謝指標(biāo)比較(±s)

表3 134例DR患者教育前和教育1年后糖代謝指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目FPG(mmol/L)P 2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)教育前教育1年后10.13±4.27 18.29±5.60 9.82±2.53 7.52±1.57 11.18±1.40 7.54±0.73 t值P 5.29 10.45 6.04值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 健康教育對(duì)改變DR患者飲食行為的必要性 糖尿病飲食治療被公認(rèn)為是治療DR的一項(xiàng)基礎(chǔ)治療，對(duì)DR患者而言無(wú)論病情輕重，無(wú)論使用何種藥物治療，均應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食控制，科學(xué)合理的飲食治療是實(shí)現(xiàn)患者自身有效控制的基礎(chǔ)［5］。表1可以看出，教育前41.05%的DR患者主食攝入不合理;50%以上的DR患者未做到合理進(jìn)食蛋白質(zhì)類食物;58.21%的DR患者未做到合理進(jìn)食油脂類食物;50%的DR患者每天進(jìn)餐次數(shù)不合理;本研究中共58例男性患者均吸煙，1 d吸煙超過(guò)20支的患者有34例，占總?cè)藬?shù)的25.37%，占男性患者人數(shù)的58.62%;由此可見DR患者無(wú)論是在規(guī)律進(jìn)餐方面還是在平衡膳食方面都存在很多不合理的地方，所以說(shuō)對(duì)DR患者實(shí)施飲食教育干預(yù)是非常必要的。

3.2 健康教育對(duì)DR患者飲食行為改變的有效性 DR是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)DR患者普及科學(xué)的飲食知識(shí)，能延緩DR的進(jìn)展。本研究表1顯示，通過(guò)健康教育，DR患者的每天進(jìn)餐次數(shù)，加餐的時(shí)間、種類及量，平衡膳食，戒煙，限酒等方面比較均有明顯改善(P＜0.05)。本研究中研究者為每例DR患者建立一份疾病健康檔案，通過(guò)對(duì)DR患者資料的收集，評(píng)估患者病情、疾病知識(shí)、學(xué)習(xí)能力。根據(jù)患者的合并癥、并發(fā)癥、身高、體重初步算出患者飲食結(jié)構(gòu)及各種營(yíng)養(yǎng)成分的量［6］。根據(jù)對(duì)患者飲食評(píng)估的狀況逐一進(jìn)行糾正、講解，特別是不正確的地方重點(diǎn)教育及特殊記載在飲食行為改變相應(yīng)欄目中，以備下次教育時(shí)作為重點(diǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容。在每次教育時(shí)每當(dāng)護(hù)士詢問(wèn)患者以前不良的飲食習(xí)慣現(xiàn)在是否改掉時(shí)，所有的患者都非常感動(dòng)，認(rèn)為護(hù)士特別關(guān)心他，連一些小的、不好的飲食細(xì)節(jié)都記得如此清楚，如果再不改掉這些壞毛病就有對(duì)不起護(hù)士的感覺，因此患者依從性特別好。由此可見健康教育有效改變了DR患者的飲食行為。同時(shí)患者認(rèn)為有專門的護(hù)士幫助管理自己的疾病非常高興，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，平時(shí)生活中細(xì)節(jié)方面的問(wèn)題患者經(jīng)常是打電話詢問(wèn)護(hù)士，在咨詢過(guò)程中，當(dāng)患者的問(wèn)題得到解決，改變了不良的飲食習(xí)慣，各種不良癥狀及代謝指標(biāo)有所改善時(shí)，作為教育護(hù)士也非常有成就感，工作時(shí)樂此不疲，因此有效的健康教育不僅改變了DR患者的飲食行為，同時(shí)提高了DR患者對(duì)護(hù)士的信任度，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)士的自我價(jià)值。

3.3 健康教育能改善DR患者的血壓、糖代謝及脂代謝狀況對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的DR，治療難以完全逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂、戒煙對(duì)于預(yù)防和延緩眼部并發(fā)癥的進(jìn)展有著極其重要的意義［7］。有研究顯示［8］，通過(guò)對(duì) DR患者進(jìn)行早期的健康教育，能有效地增強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)，對(duì)改善患者代謝、減少醫(yī)療開支、降低失明風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存質(zhì)量起著極其重要的作用。研究者通過(guò)健康教育使患者明白了健康的行為才能帶來(lái)健康的身體，從而養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，科學(xué)進(jìn)食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、按時(shí)用藥，及時(shí)對(duì)合并癥、并發(fā)癥及血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由表2和表3可以看出，教育前后DR患者的糖代謝指標(biāo)、BP、TG、HDL、UAb等明顯改善(P＜0.05)。由此可見健康教育對(duì)DR患者起到了輔助治療的作用。但教育前后BMI和TC達(dá)標(biāo)人數(shù)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，分析原因可能與觀察時(shí)間太短有一定的關(guān)系，另本研究中有68.5%的患者期間使用了胰島素治療，39.6%的患者接受激光治療后影響了運(yùn)動(dòng)治療，對(duì)減輕體重有一定的影響。如何解決這些矛盾，在短時(shí)間內(nèi)使DR患者的BMI和TC達(dá)標(biāo)，給醫(yī)務(wù)工作者提出了新的挑戰(zhàn)。

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