喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的相關(guān)因素分析及預(yù)防護(hù)理

孫紅霞

咽瘺(PCF)是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，并且唾液或食物經(jīng)此竇道向皮膚外溢，形成皮膚瘺［1］。咽瘺是喉癌患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不僅影響預(yù)后，住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且可增加患者的精神壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)我院2005年1月～2010年12月的118例喉癌患者術(shù)后發(fā)生咽瘺的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，并提出預(yù)防措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院實(shí)施喉癌切除手術(shù)患者共118例，其中男105例，女13例。年齡36～85歲，平均年齡60.6歲。全喉切除84例，喉大部切除18例，半喉切除16例。頸部淋巴結(jié)清掃78例。118例患者中發(fā)生咽瘺21例，占17.79%。出現(xiàn)咽瘺最早為術(shù)后3 d，最遲為術(shù)后18 d，但大部分時(shí)間在6～15 d之間。

1.2 分析方法 將全部病例按術(shù)前因素、手術(shù)因素、術(shù)后因素三個(gè)時(shí)段進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)三個(gè)時(shí)段的護(hù)理進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前因素與咽瘺的關(guān)系(表1)

表1 術(shù)前因素與咽瘺的關(guān)系 例(%)

2.2 手術(shù)因素與咽瘺的關(guān)系(表2)

表2 手術(shù)因素與咽瘺的關(guān)系 例(%)

2.3 術(shù)后因素與咽瘺的關(guān)系(表3)

表3 術(shù)后因素與咽瘺的關(guān)系 例(%)

3 相關(guān)因素分析

3.1 術(shù)前相關(guān)因素 表1顯示，患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、病變分期直接影響患者的抵抗力，影響切口的愈合，所以患者的年齡越大發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大;營(yíng)養(yǎng)支持不能滿足機(jī)體的需要直接影響切口的愈合，增加發(fā)生咽瘺的幾率［2］。隨著T分級(jí)的增高，咽瘺發(fā)生率增加，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，T4和T2～T3期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 手術(shù)相關(guān)因素 由表2中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、全喉切除、頸部淋巴潔清掃都會(huì)增加咽瘺的發(fā)生，T1及T2期患者多行喉部分切除術(shù)，T3、T4期患者多行全喉切除或加單/雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，喉咽黏膜及周?chē)M織必受到較大損傷，特別是腫瘤范圍越大，為保證足夠的腫瘤切緣，必定殘留較少的下咽黏膜，縫合時(shí)張力大，容易造成切口撕裂成為咽瘺形成的有利條件。這類(lèi)手術(shù)需要時(shí)間長(zhǎng)，如果手術(shù)不熟練，反復(fù)止血造成血供差，正常組織易受損傷，且因創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)，易污染而致咽瘺。本組病例手術(shù)時(shí)間小于5.5 h者咽瘺發(fā)生率明顯低于5.5 h以上者(P＜0.05)，但手術(shù)時(shí)間大于5.5 h者也有未發(fā)生咽瘺者，說(shuō)明發(fā)生咽瘺的原因具有多重性。創(chuàng)面用中心負(fù)壓吸引與負(fù)壓球引流對(duì)咽瘺的發(fā)生兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中心負(fù)壓吸引引流時(shí)咽瘺發(fā)生的百分比低于負(fù)壓球引流，從臨床經(jīng)驗(yàn)分析存在此結(jié)果可能與用中心負(fù)壓吸引的樣本數(shù)較少有關(guān)。因?yàn)橹行呢?fù)壓吸引引流限制患者的活動(dòng)，部分患者不愿使用。中心負(fù)壓引流有多方面的優(yōu)點(diǎn):中心負(fù)壓引流的負(fù)壓強(qiáng)度大，引流力量大;中心負(fù)壓引流方式為持續(xù)性，避免了普通負(fù)壓引流因引流液儲(chǔ)量多而出現(xiàn)“無(wú)負(fù)壓期”，增加了引流的效果。中心負(fù)壓是否能減少咽瘺的發(fā)生，我們?cè)谂R床需進(jìn)一步論證。

3.3 術(shù)后相關(guān)因素 由表3發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有無(wú)咳嗽、口腔護(hù)理的方法、營(yíng)養(yǎng)支持的力度、術(shù)后是否發(fā)生感染對(duì)咽瘺的發(fā)生率有明顯的影響，但從本組病例分析發(fā)現(xiàn)，綜合因素影響更大，21例發(fā)生咽瘺的病例中，影響因素都有2～3個(gè)，特別是全喉切除加頸部淋巴結(jié)雙側(cè)清掃者，如果術(shù)后合并感染、營(yíng)養(yǎng)支持不夠，或有咳嗽者咽瘺的發(fā)生率更高。從表3中還可以發(fā)現(xiàn)，口腔護(hù)理的方法不同會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果，口腔沖洗時(shí)因?yàn)槲隹谇粌?nèi)分泌物從而有效地防止了分泌物堆積于咽部切口周?chē)?，較為徹底地清除了口腔的寄生菌，并且增加了患者的舒適度和食欲，有利于切口愈合，減少了咽瘺的發(fā)生。

4 咽瘺的預(yù)防及護(hù)理措施

4.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前各級(jí)護(hù)理人員要充分熟悉患者的病情，包括病理分期、手術(shù)方式、估計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后主要的管道種類(lèi);評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及支持能力，評(píng)估患者的心理狀態(tài)及家屬的配合能力，充分評(píng)估術(shù)后可能發(fā)生咽瘺的幾率，做到人人重視。要有計(jì)劃地安排護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)，確保護(hù)理措施落實(shí)到位。

4.2 加強(qiáng)健康教育 加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后患者及家屬的知識(shí)宣教，主要包括以下幾點(diǎn):管道護(hù)理配合的相關(guān)知識(shí)，有效排痰的方法與措施，氣管切口的護(hù)理及并發(fā)癥的相關(guān)自我觀察要點(diǎn)，鼻飼飲食的制作要求［3］，如何保持口腔的清潔，并結(jié)合患者的文化程度、接受能力采用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行宣教，必要時(shí)要求患者復(fù)述或示范操作，以證實(shí)患者真正掌握宣教的內(nèi)容，達(dá)到健康教育的效果。

4.3 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前應(yīng)進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素的食物。術(shù)后鼻飼高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食，并補(bǔ)充足夠的維生素、無(wú)機(jī)鹽等，溫度以37～40℃為宜，每次200～300 ml，每天6～8次，可根據(jù)患者的主觀感覺(jué)適當(dāng)增加次數(shù)，總原則為保證患者的每日攝入總熱量，在患者體重不下降的情況下，保證每日供給營(yíng)養(yǎng)均衡。因患者每天失水較多，所以要保證每天的攝水量，最好鼻飼飲食10～15 d，以減少吞咽，使局部切口處于休息狀態(tài)，利于愈合。所以各級(jí)護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)鼻飼管的重要性，要固定妥善，每班交接管道長(zhǎng)度，反復(fù)與家屬溝通強(qiáng)調(diào)管道的重要性，防止滑脫，以免造成咽部吻合口損傷。本組有1例患者術(shù)后第7 d鼻飼管被其3歲的外孫女意外拔出后又重新置管。

4.4 預(yù)防術(shù)后感染

4.4.1 注意無(wú)菌操作，以防交叉感染 護(hù)理人員加強(qiáng)手部衛(wèi)生，給患者護(hù)理前加強(qiáng)手消毒，為患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，注意正確的順序，先更換氣管切管，再換引流袋，任何操作之間都要手消毒，囑患者及家屬不要觸及切口，減少探視人數(shù)。

4.4.2 維持有效負(fù)壓引流 對(duì)于有頸部引流管的患者，我們采用的是負(fù)壓吸引技術(shù)，用負(fù)壓球引流時(shí)要定時(shí)更換負(fù)壓球，確保引流效果。患者安返病房后將頸部的引流管做好標(biāo)識(shí)，如果同側(cè)有2根以上引流管時(shí)要標(biāo)記好左1、左2等。記錄好每個(gè)引流管的長(zhǎng)度，班班測(cè)量交接各根引流管的長(zhǎng)度，保證引流管的在位通暢，引流管與負(fù)壓吸引球相接，中心吸引的負(fù)壓保持在20～40 kPa，定期擠壓引流管。嚴(yán)密觀察引流量及顏色變化，由血性到清澈透明為正常;引流液混濁提示有感染或瘺的發(fā)生。中心負(fù)壓吸引時(shí)因患者活動(dòng)受到限制，患者的配合不是太好，使用時(shí)需征求患者的同意。

4.4.3 體溫觀察 術(shù)后發(fā)生咽瘺時(shí)多有發(fā)熱的發(fā)生，有報(bào)道咽瘺多發(fā)生于術(shù)后7～14 d［4］，所以我們?cè)谛g(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫的變化，每天監(jiān)測(cè)4次。同時(shí)要密切觀察局部切口情況，局部切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，加強(qiáng)抗菌藥物治療。

4.4.4 氣道護(hù)理 在認(rèn)真落實(shí)氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)術(shù)后患者翻身，定期叩擊胸背部，使肺部痰液松動(dòng)、脫落，易于咳出。痰液黏稠不易咳出時(shí)可以加強(qiáng)氣道濕化，盡量避免因吸痰造成患者的氣道痙攣，引起患者的劇烈咳嗽增加咽部切口的張力與壓力而增加咽瘺發(fā)生。濕化量可根據(jù)患者痰液黏稠程度而定，對(duì)于痰液稀薄者可適當(dāng)?shù)販p少濕化次數(shù)，而對(duì)痰液黏稠不易吸出及咳出者可適當(dāng)增加濕化次數(shù)及量。

4.4.5 口腔護(hù)理 術(shù)前常規(guī)漱口液漱口，喉癌患者術(shù)后因?yàn)閺埧诶щy且口腔分泌物多，我們發(fā)現(xiàn)用普通口腔護(hù)理方法時(shí)患者配合度不高，所以用口腔沖洗代替口腔護(hù)理。主要方法是患者取側(cè)臥位，護(hù)理人員從高位進(jìn)行沖洗，另外一人從低處用吸引器吸引，兩側(cè)交替進(jìn)行，每日2～3次，視口腔清潔度及分泌物的多少而定。盡量調(diào)動(dòng)患者自我護(hù)理的積極性，術(shù)后3～4 d后盡量教會(huì)患者自我清潔口腔的辦法，用溫開(kāi)水或溫鹽水作預(yù)防性含漱，頻繁鼓腮，使液體沖擊兩側(cè)頰部及齒縫，舌尖舔拭所能觸及的部位，反復(fù)多次直到清潔為止?；颊咴缙诳赡懿僮鞅容^困難，但一定要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持。本組有1例患者因放療后手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴回流不暢，再加上頸部的加壓包扎，導(dǎo)致面部及舌體水腫，舌尖都在口腔外，在術(shù)后第3 d開(kāi)始讓患者用生理鹽水、蘇打水、西吡氯胺含漱液每小時(shí)1次間斷交替性漱口，主要目的是清潔口腔，促進(jìn)循環(huán)，防止霉菌感染，增加患者的信心，第4 d患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，第5 d徹底恢復(fù)正常。每次進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)要注意患者口腔氣味的變化，切口如有壞死感染者口腔會(huì)有腐臭味，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，加強(qiáng)切口的觀察與抗菌素的使用。

［1］ 華一先，黃妍雯.喉癌術(shù)后咽瘺的發(fā)生與處理分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2002，10(4):22－23.

［2］ 陳少華，陳葆莉.高齡中晚期喉癌患者喉全切除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(1):30.

［3］ 王全煥，穆秀琴，王秀珍.喉癌術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(4):56.

［4］ 劉文中，李樹(shù)春，李蓮英，等.全喉切除術(shù)并發(fā)咽瘺的相關(guān)因素分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1992，6:174.