腹水回輸聯(lián)合利尿藥治療重癥肝硬化腹水28例臨床分析

張福芹 王雪青 蘭春林 王愛(ài)華

（遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年6月值2012年1月我院收治的28例重癥肝硬化腹水患者設(shè)為研究組，男18例，女10例，年齡39～78歲，平均年齡57.6歲；肝硬化病程為2個(gè)月～7年不等，腹水持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月～6年不等。選取同期我院收治的26例重癥肝硬化腹水患者設(shè)為對(duì)照組，男15例，女11例，年齡40～77歲，平均年齡為56.9歲；肝硬化病程為3個(gè)月～6年不等，腹水持續(xù)時(shí)間為2個(gè)月～6年不等。兩組患者入院時(shí)均常規(guī)行超聲檢查示液性暗區(qū)＞10cm，并伴不同程度的腹脹；行腹水常規(guī)排出結(jié)核性腹水，炎癥性腹水以及癌性腹水。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組

研究組在常規(guī)口服安體舒通、速尿等利尿藥的基礎(chǔ)上行自體腹水回輸術(shù)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胸片，心電圖，肝膽脾胰彩超，血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血象，生化系列，肝炎系列等檢查和化驗(yàn)，與患者及家屬進(jìn)行溝通，簽署操作知情同意書(shū)，囑患者排尿以免術(shù)中損傷膀胱。穿刺點(diǎn)選取反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，必要時(shí)進(jìn)行超聲腹水定位。常規(guī)消毒3次，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心不小于15cm，消毒范圍逐次減小。消毒后鋪巾，后行局部麻醉。用腹穿針穿刺進(jìn)入腹腔內(nèi)，有腹水流出立即連接輸液器并固定，輸液器末端插入無(wú)菌空瓶?jī)?nèi)，將瓶放置于床面以下，抽取腹水的同時(shí)，將無(wú)菌瓶采集的腹水通過(guò)靜脈通路直接回輸進(jìn)患者體內(nèi)，開(kāi)始回輸時(shí)滴速應(yīng)慢，觀察15min，患者無(wú)不適后可適當(dāng)調(diào)快滴速?；剌斀Y(jié)束后，拔出腹部穿刺針，以碘酒消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw三次，加蓋無(wú)菌紗布，壓迫5min無(wú)出血及滲血后敷貼固定。根據(jù)患者的腹水量以及心肺功能，每次可以回輸腹水1000～2500mL，當(dāng)輸入腹水超過(guò)500mL后，可適當(dāng)給予利尿劑，防止因血容量突然增高導(dǎo)致食管胃底的曲張靜脈破裂出血或者肺水腫，腹水較多者，一次引流量最多不超4000mL，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血容量性休克以及肝昏迷等并發(fā)癥的發(fā)生。每周腹水回輸治療1～3次，連續(xù)8周以上。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組根據(jù)患者的肝腎功情況，離子水平，尿量選擇最佳的利尿藥，記錄每日尿量，定期測(cè)量腹圍以及體質(zhì)量，定期行超聲檢查腹水情況，觀察療效以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療顯效：腹脹顯著減輕，呼吸困難得以緩解，超聲檢查顯示腹部液性暗區(qū)消失，腹圍明顯減小，維持半年以上，停用利尿藥后腹水不再?gòu)?fù)發(fā)。治療有效：治療后腹脹有所減輕，超聲顯示腹部液性暗區(qū)縮小，口服小劑量利尿藥能維持6個(gè)月以上。治療無(wú)效：腹水輕度減少但短時(shí)間內(nèi)又逐漸增加，腹脹程度無(wú)改善，呼吸食欲無(wú)改善，維持時(shí)間＜2個(gè)月。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)采用SPSS8.0軟件進(jìn)行分析，以計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效對(duì)比

研究組顯效16例，顯效率為57.1%；有效10例，有效率35.7%；無(wú)效為2例，無(wú)效率為7.2%。對(duì)照組顯效5例，顯效率為19.2%；有效10例，有效率為38.5%；無(wú)效為11例，無(wú)效率為42.3%。研究組與對(duì)照組總有效率對(duì)比有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腹水回輸聯(lián)合利尿藥治療重癥肝硬化腹水組與單純利尿藥治療組療效對(duì)比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3例，并發(fā)肺炎1例；對(duì)照組并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3例，并發(fā)肺炎6例，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

重癥肝硬化腹水難以治愈的重要原因在于肝硬化本身是一個(gè)慢性惡化的過(guò)程，由此而來(lái)的各種并發(fā)癥如內(nèi)分泌的紊亂、水鹽代謝平衡的紊亂、脂質(zhì)代謝的紊亂和低蛋白血癥等等導(dǎo)致了肝硬化腹水的產(chǎn)生及加重[1]。其中由于肝硬化肝功嚴(yán)重?fù)p傷，白蛋白的合成嚴(yán)重下降，這是形成重癥肝硬化腹水頑固難愈的主要原因，而腹水回輸通過(guò)直接回輸加利尿劑將血漿漏進(jìn)腹腔內(nèi)的蛋白質(zhì)有效地回收重新輸入血漿中，不僅在短時(shí)間內(nèi)消除了腹腔內(nèi)的腹水，極大地改善了門(mén)脈系統(tǒng)的血供，特別是肝臟以及胃腸的血供，由此胃腸道的功能得到恢復(fù)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也得到改善，而且患者的血漿白蛋白也得到極大的補(bǔ)充，從而抑制了腹水的復(fù)發(fā)[2]。當(dāng)然，腹水回輸對(duì)肝臟功能本身并無(wú)顯著的治療效果，其最大作用為改善肝臟血液供應(yīng)，也為改善一般狀態(tài)以及免疫力提供良好條件。

本文研究結(jié)果顯示腹水回輸聯(lián)合利尿藥治療重癥肝硬化腹水療效更顯著，總有效率可高達(dá)92.8%，與單純利尿藥治療對(duì)比有顯著差異（P＜0.05）。腹水回輸避免了單純使用大量利尿藥所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂以及肝腎綜合征，快速減輕呼吸困難、腹脹不適、食欲不佳等臨床癥狀；并且結(jié)合放腹水加壓以及補(bǔ)充血漿白蛋白的優(yōu)點(diǎn)，降低了單純抽腹水丟失血漿白蛋白，血漿膠體滲透壓下降的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了靜脈輸入白蛋白給患者帶來(lái)的過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹水回輸可縮短腹水消退的時(shí)間，是一種比較安全有效的對(duì)癥治療腹水的方法。但是此方法只是對(duì)癥治療對(duì)預(yù)后以及生存率沒(méi)有較大影響。此外在腹水回輸?shù)耐瑫r(shí)聯(lián)合使用利尿藥可顯著提高腹水調(diào)理素的活性以及補(bǔ)體三的濃度，使腹水出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌感染的發(fā)生率下降[3]。本文結(jié)果顯示研究組并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3例，對(duì)照組并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3例，兩組均使用利尿劑故此項(xiàng)對(duì)不無(wú)明顯差異。單純抽放腹水的患者雖然腹水中調(diào)理素的活性以及免疫球蛋白的濃度保持不變 但腹水中補(bǔ)體的濃度大大降低 所以對(duì)重癥肝硬化腹水使用利尿劑治療比單純抽腹水的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生率要少。綜上所述，腹水回輸聯(lián)合利尿藥可以安全有效地減少重癥肝硬化腹水并且降低自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生率。而因?yàn)楦顾剌斣诙唐趦?nèi)并發(fā)肝性腦病以及消化道大出血的發(fā)生率較高，安全性能不高，故對(duì)于非頑固性腹水可單純使用利尿劑治療，雖然這種治療方法腹水消退速度慢 但是較為安全，且簡(jiǎn)便易行。

[1] 王曉莉，張建梅.自體腹水直接回輸治療緣50例肝硬化腹水療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(14)：66-67.

[2] 顧生旺，蔣兆榮.腹水濃縮回輸治療124例頑固性肝硬化腹水療效[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(8)：722-723.

[3] 周輝.腹水超濾濃縮回輸聯(lián)合靜脈輸入人血白蛋白、利尿治療頑固性腹水療效觀察[J].北方藥學(xué)，2011，8(5)：64-65.