老年人健康管理服務規(guī)范實施體會

孟光會

[摘要] 掌握老年人健康管理服務規(guī)范實質要求，明確鄉(xiāng)村兩級職責分工，對規(guī)范實施老年人健康管理服務具有重要意義。本文筆者通過學習老年人健康管理服務項目政策理論，并結合實踐，指導工作開展，使老年人的健康意識水平逐步提高，有效地預防和控制了老年人慢性病及傷害的發(fā)生，在生活方式的改善、疾病的治療以及并發(fā)癥的預防等多層次上發(fā)揮了積極作用。本文筆者總結實踐體會，以期促進老年人健康管理服務更好的開展。

[關鍵詞] 老年人；健康管理；體會；實踐

[中圖分類號] R473.2[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0183-02

2011版《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中老年人健康管理服務項目較2009版增加了實驗室檢查和心電圖檢測2個新項目，由于村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）服務范圍有限，因此，在具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）集中提供老年人健康管理服務，由村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）協(xié)助開展，對順利、有序、規(guī)范實施老年人健康管理服務項目是必需的，現(xiàn)將體會報道如下：

1 實施對象

本轄區(qū)內65歲及以上城鄉(xiāng)常住居民（含居住滿半年以上的流動人口）。

2 實施指標

2.1 實施頻次

每年提供1次健康管理服務。

2.2 實施內容

包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查（實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測）和健康指導[1]。

3 實施流程

3.1 制定方案、技術培訓

制定并下發(fā)《關于進一步規(guī)范老年居民健康管理服務實施方案》，舉辦從事老年人健康管理服務人員的技術培訓班，嚴格按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的健康檔案標準和老年人健康管理服務項目內容開展65歲及以上老年居民健康體檢工作。

3.2 宣傳發(fā)動、登記造冊

通過電視、廣播、宣傳單（欄）、張貼標語口號及宣傳車入村等形式宣傳發(fā)動的同時，由承擔健康管理的單位會同村（居）委會全面掌握本轄區(qū)內65歲及以上老年人的健康情況，并以村（居）為單位登記造冊。

3.3 下發(fā)通知、履行告知

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）根據(jù)各村（居）老年人分布情況，合理安排查體時間，制定詳細的健康體檢計劃，具體到每天的體檢人數(shù)，以防老年人扎堆而引起不良后果；（2）由村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）人員負責填寫《老年人健康體檢通知單》及《健康體檢表》中的基本信息欄目及相關內容，完成體檢前期準備工作；（3）發(fā)放《老年人健康體檢通知單》和《健康體檢表》，通知單內容主要包括健康體檢的意義、內容、時間、注意事項等，并囑其在通知單存根簽字，留案備查。通過面對面的告知宣傳，進一步使轄區(qū)的老年人群認識到參加健康管理的重要性，使其積極主動參加免費健康體檢；（4）建議老年人在家人陪同下，憑通知單、合作醫(yī)療證或戶口簿和填好基本信息欄目的健康檢查表，按規(guī)定的時間到指定地點進行健康體檢。攜帶合作醫(yī)療證或戶口簿主要是為了在體檢現(xiàn)場一并建立老年人其他家庭成員的基本信息。

3.4 分工協(xié)作、高質體檢

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）優(yōu)化健康體檢流程、營造人性化的體檢環(huán)境，組織相關人員按時到崗就位，科室間、工作人員間相互配合、相互支持，保證高效、高質地開展健康檢查工作；（2）核對老年人身份后，收取通知單和《健康體檢表》，按要求實施健康體檢，并對老年人生活自理能力進行評估及填寫相關表格；（3）對需要進一步檢查及治療的老年人，需征得本人同意。對于進一步檢查及治療所產(chǎn)生的費用，凡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或其它醫(yī)療保險的人員，按相關規(guī)定付費，其他人員按自費項目辦理[2]；（4）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等面對面健康指導。對于已納入相應慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪[2]。

3.5 信息反饋、整理歸檔

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織相關人員對健康體檢結果進行審核，出具《健康體檢評估報告》，及時反饋給被檢查者。對存在危險因素的被檢查者，有針對性地進行健康教育，告知下次復查或隨訪的時間[2]；（2）建立完善的老年人健康管理檔案，并錄入信息化管理系統(tǒng)；（3）對檢出或既往已確診的高血壓、糖尿病等慢性病患者建立慢性病管理檔案，納入相應病種的規(guī)范化管理；（4）對檢出的可疑慢性病、傳染病、腫瘤等疾病患者，要轉入上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院進行確診，并及時隨訪以掌握診斷結果；（5）整理老年人其他家庭成員基本信息，為健全完善一般人群健康檔案奠定基礎。

4 實施體會

（1）要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的功能定位，進一步明確其責任分工，加強機構間協(xié)作，切實落實好老年人健康管理服務項目[3]；（2）實施《老年人健康管理服務規(guī)范》，做好老年人健康管理工作，技術培訓是基礎，掌握規(guī)范是前提，宣傳告知是保障，健康體檢是手段，信息反饋是關鍵，匯總歸檔是結果，服務居民是目標。

5 實施成效

（1）通過實施老年人健康管理服務項目，老年人的健康意識水平逐步提高，由以往對無病進行每年體檢的不理解，到如今積極主動進行健康咨詢；（2）密切了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與老年人的關系，提高了老年人的依從性，進而增強了健康干預效果；（3）通過對老年人每年1次的健康管理，減少了健康危險因素，有效地預防和控制了老年人慢性病及傷害的發(fā)生，同時有利于降低醫(yī)療費用；（4）患有高血壓、糖尿病老年人的血壓、血糖控制滿意率進一步提高，提升了慢性病管理效力，降低了管理成本。這說明《老年人健康管理服務規(guī)范》能從生活方式的改善、疾病的治療以及并發(fā)癥的預防等多層次上發(fā)揮對老年高血壓、糖尿病控制的積極作用[4]。

[參考文獻]

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部. 關于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》的通知[S]. 2011.

[2]泰安市衛(wèi)生局. 《關于進一步規(guī)范2011年泰安市老年居民健康管理服務工作的通知》[S]. 2011.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部. 《關于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》[S]. 2010.

[4]潘國平. 社區(qū)老年人高血壓病健康管理效果評估[J]. 中國初級衛(wèi)生保健. 2010，24（9）：24.

（收稿日期：2012-04-18本文編輯：魏玉坡）