序慣性休克1例

董德勝 宋斌 施永周 惠永恒

[摘要] 序慣性休克臨床上較為罕見，一旦發(fā)生，如不及時(shí)搶救，則往往由于二次打擊造成死亡。本文對(duì)2011年12月2日入院的1例序慣性休克患者進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)，探討序慣性休克的搶救與治療，結(jié)合實(shí)際的救治過程，討論如何迅速扭轉(zhuǎn)休克的病情及分析休克的原因，提出首次休克扭轉(zhuǎn)后仍需嚴(yán)密觀察患者病情的變化，以早期發(fā)現(xiàn)序慣性休克。

[關(guān)鍵詞] 序慣性；休克；分析；救治

[中圖分類號(hào)] R541.6+4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0180-01

序慣性休克也即二次休克，臨床上較為罕見，往往由于首次休克搶救成功后而忽略及二次休克后原因不能及時(shí)明確，造成患者的死亡。本科室發(fā)生1例序慣性休克，雖搶救及診斷較為復(fù)雜，但經(jīng)過積極搶救，獲得了成功，現(xiàn)就搶救的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，男，42歲，因“摔倒致傷胸部疼痛1 h”于2011年12月2日入院。入院后查胸部CT示左側(cè)第5、6肋骨骨折，胸腔無(wú)積液，收住急診科?；颊叱夭刻弁赐鉄o(wú)其他明顯不適主訴。入科后給予預(yù)防感染、止血、化痰等治療，患者病情平穩(wěn)，第6日晨復(fù)查B超及胸部CT，其檢查后臥床時(shí)，有突然扭身動(dòng)作，之后感胸痛，并逐漸加重，遂給予口服及靜脈鎮(zhèn)痛藥治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，3 h后患者出現(xiàn)明顯胸悶、面色蒼白、血壓下降及心率減慢，急行床邊B超示：左側(cè)胸腔少量積液（18 mm），余未見異常，與晨胸部CT及B超對(duì)照，腹腔未見異常。腹穿2次，結(jié)果均陰性。查心電圖示：偶發(fā)室性期前收縮。血常規(guī)示：血紅蛋白139 g/L，血生化未見異常，考慮肋間神經(jīng)源性疼痛性休克，給予擴(kuò)容、升壓，肌注鹽酸哌替啶止痛，患者胸痛及胸悶緩解，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，但7 h后患者血壓漸進(jìn)性下降，心率增快，胸悶復(fù)加重，面色蒼白，氣管向右側(cè)移位，聽診左肺呼吸音減弱，行床邊胸片及胸腹腔、心包B超，證實(shí)左側(cè)胸腔大量積液（46 mm），肺不張，氣管向健側(cè)移位。給予擴(kuò)容、升壓及備血，同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，3 h共引流血性液約2 300 mL，血壓仍不穩(wěn)，急診行開胸探查止血術(shù)，術(shù)中見左側(cè)第5肋骨骨折端一肋間動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，給予縫扎止血，并清除血凝塊約1 000 g。術(shù)后給予抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理，3周后病情痊愈。

2 討論

該例患者在臨床上較為罕見，雖然臨床上有疼痛性神經(jīng)源性休克有諸多個(gè)案報(bào)道，如董俊華等[1]報(bào)道的疼痛性神經(jīng)性休克1例報(bào)告，李顯峰等[2]報(bào)道的外傷致神經(jīng)源性休克猝死1 例，盛詩(shī)群[3]報(bào)道的產(chǎn)時(shí)神經(jīng)源性休克1例，也有諸多肋骨骨折致遲發(fā)性血胸者，如郭成軍等[4]報(bào)道的外傷性肋骨骨折漏診致遲發(fā)性血胸10例體會(huì)，毛景濤等[5]報(bào)道的肋骨骨折并遲發(fā)性血胸47例診治分析，劉洪波等[6]報(bào)道的肋骨骨折遲發(fā)性血胸67例臨床分析，但臨床尚未曾有報(bào)道神經(jīng)源性休克后，再出現(xiàn)遲發(fā)性血胸的序慣性休克者。

該例患者首次休克誘因明確，即突然扭身后表現(xiàn)為左胸劇痛，在排除胸腹腔大量出血的情況下，首先考慮疼痛性神經(jīng)源性休克，其機(jī)制考慮與其突然扭身時(shí)導(dǎo)致肋骨骨折端錯(cuò)位，進(jìn)而刺激肋間神經(jīng)及胸膜，引起劇烈疼痛，由于肺動(dòng)靜脈伴行，且肺靜脈是迷走神經(jīng)的高密度區(qū)[7]，進(jìn)而引起迷走神經(jīng)興奮，心肌抑制，脈搏增快，血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致神經(jīng)源性休克[1]；隨后又出現(xiàn)血壓下降，心率增快等休克情況，予及時(shí)胸片、B超檢查，明確左胸腔大量積液，考慮遲發(fā)性血胸，其誘因在于前次休克糾正后，血管舒張，血壓回升及血容量增加，導(dǎo)致血凝塊脫落及血管破裂端重新出血，引起遲發(fā)性血胸[5-6]，終致休克。

此例患者的成功救治，筆者有如下體會(huì)：（1）患者在出現(xiàn)休克后，要及時(shí)全面的查找休克誘因，并同時(shí)積極輸液擴(kuò)容，升壓等抗休克治療，維持生命體征穩(wěn)定，一旦明確誘因，立即給予去除誘因治療；（2）在休克緩解后，仍不能放松警惕，如再次出現(xiàn)休克，須尋找有無(wú)新的誘因，避免漏診；（3）疼痛性神經(jīng)源性休克在給予擴(kuò)容、升壓的同時(shí)，及時(shí)排除臟器傷或大出血后，立即有效止痛藥止痛，則休克可得到較快逆轉(zhuǎn)；（4）遲發(fā)性血胸經(jīng)胸腔閉式引流或胸腔穿刺后，須嚴(yán)密觀察引流情況和生命體征，如存在活動(dòng)性出血或大量出血指征者，經(jīng)抗休克治療無(wú)效，應(yīng)盡早開胸探查，徹底止血[6，8]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]董俊華，黃婷婷. 疼痛性神經(jīng)性休克1例報(bào)告[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥，2002， 12（6）：586.

[2]李顯峰，于曉軍，馬濤，等. 外傷致神經(jīng)源性休克猝死1例[J]. 法醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（3）：234-235.

[3]盛詩(shī)群. 產(chǎn)時(shí)神經(jīng)源性休克1例[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（4）：516.

[4]郭成軍，董紅偉，郭勇，等. 外傷性肋骨骨折漏診致遲發(fā)性血胸10例體會(huì)[J]. 臨床探討，2009，47（25）：162-164.

[5]毛景濤，周貴勤，周永安，等. 肋骨骨折并遲發(fā)性血胸47例診治分析[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，2l（3）：294.

[6]劉洪波，肖民，孫中濤. 肋骨骨折遲發(fā)性血胸67例臨床分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2006，27（3）：240-241.

[7]林治湖，鄭治濤. 迷走神經(jīng)與心房顫動(dòng)的關(guān)系[J]. 心電學(xué)雜志，2010， 29（5）：385-389.

[8]趙元錳，曹鳳云，余立明. 肋骨骨折繼發(fā)遲發(fā)性血胸的臨床分析[J]. 中醫(yī)正骨，2002，14（8）：33.

（收稿日期：2012-04-17本文編輯：林利利）