大劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療急性格林巴利綜合征的臨床療效

周勁松

格林巴利綜合征又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病或急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)，該病預(yù)后差，病死率高，是目前研究的熱點(diǎn)[1]。目前主要的治療包括:激素療法、免疫球蛋白療法、血漿置換療法、免疫抑制劑、其他療法。靜脈滴注大劑量免疫球蛋白和血漿置換是公認(rèn)的可以縮短療程和減輕病情程度的療法，而對激素療法一直存在爭議[2]。我院神經(jīng)內(nèi)科自2008年5月至2010年5月以來采用大劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療格林巴利綜合征取得了良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年5月期間我科確診為急性格林巴利綜合征的68例患者中，男48例，女20例，年齡17～75歲，平均34歲。入院前病程最長1周，最短4 h，平均(2.3±0.6)d。發(fā)病前3周內(nèi)有上呼吸道感染史7例，腸道感染史23例。首發(fā)癥狀為四肢肌肉呈上行性麻痹35例，下行性麻痹8例，四肢麻木、疼痛等感覺障礙6例。49例檢查肌電圖有37例神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。實(shí)驗(yàn)室檢查:68例均行腰椎穿刺腦脊液常規(guī)檢查，44例呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。所有病例均具有典型的急性對稱性、弛緩性肢體癱瘓，符合GBS基本診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:四肢對稱性弛緩性癱瘓;腱反射減弱或消失;病前1～3周有感染史;急性或亞急性起病;可有末梢型感覺障礙，且腦神經(jīng)受累;可合并植物神經(jīng)功能障礙;腰穿腦脊液檢查符合蛋白細(xì)胞分離的特征;肌電圖檢查示早期F波或H波反射延遲，神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長等改變。

1.2 臨床分組 將68例病例隨機(jī)分為兩組，對照組32例，其中男23例，女9例;治療組36例，其中男25例，女11例。兩組病例在性別、年齡、發(fā)病到就診時間、病情程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異(P＞0.05)。

1.3 治療方法 治療組應(yīng)用大劑量免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5 d為1療程，同時給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素?fù)舣煼?，甲潑尼?00 mg/(kg·d)，連用10 d之后以甲潑尼龍1.0～1.5 mg/(kg·d)口服1～2周，減量停藥;對照組僅給予大劑量免疫球蛋0.4 g/(kg·d)。兩組其他對癥治療相同如常規(guī)用抗生素、神經(jīng)生長因子、維生素 B1、B6、B12及能量合劑，保持呼吸道通暢，必要時心電監(jiān)護(hù)、氣管切開等。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效:肌肉萎縮恢復(fù)正?；蛎黠@改善，癥狀、體征基本消失，功能活動基本正常。有效:肌肉萎縮有改善，肌力提高一級以上，功能活動有改善。無效:肌肉萎縮、肌力均無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)處理采用 χ2檢驗(yàn)(chi-square test)和 t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) a=0.05。

2 結(jié)果

治療組總有效率(顯效+有效)為94.4%，治療起效快，平均住院時間短，與對照組結(jié)果相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表1、表2)。個別患者出現(xiàn)發(fā)熱面紅、便秘等不適，給與對癥處理后均消失，且治療組與對照組無明顯差異。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

表2 兩組起效時間及住院天數(shù)比較

3 討論

格林巴利綜合征又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病或急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)。其主要病理改變?yōu)橹車窠?jīng)組織小血管巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤和神經(jīng)纖維脫髓鞘，嚴(yán)重時可發(fā)生軸突變性[4]。格林巴利綜合征確切病因未明，一般認(rèn)為是由多種因素共同導(dǎo)致的，如感染因素、免疫因素、遺傳因素、某些微量元素的代謝異常等，其中最主要的是感染因素和免疫因素[5]。臨床及流行病學(xué)資料顯示在以腹瀉為前驅(qū)癥狀的格林巴利綜合征患中85%有空腸彎曲菌(CJ)感染，此外還可能與巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙肝病毒、HIV感染有關(guān)[6]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前較為公認(rèn)的是分子模擬機(jī)制，該學(xué)說認(rèn)為病原體的某些組分與周圍神經(jīng)某些成分的結(jié)構(gòu)相同，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和和自身抗體，并針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起髓鞘脫失和軸索變性等病理損傷[7]。針對其病因和發(fā)病機(jī)制，該病目前主要的治療包括:激素療法、免疫球蛋白療法、血漿置換療法、免疫抑制劑、其他療法。當(dāng)今格林巴利綜合征的一線治療方法為血漿交換治療和免疫球蛋白治療，但兩者聯(lián)合治療并不增加療效[8]，而且血漿交換治療費(fèi)用昂貴、對技術(shù)要求較高，故不易推廣，因此格林巴利綜合征的治療主要采用大劑量免疫球蛋白治療。大劑量免疫球蛋白治療格林巴利綜合征的機(jī)制可能為[9]:提供特異性抗體并中和致病性自身抗體;中和超抗原，調(diào)節(jié)抗原識別相關(guān)分子;阻止補(bǔ)體結(jié)合并防止膜溶解性攻擊性復(fù)合體形成，IVIG通過飽和轉(zhuǎn)化或下調(diào)Fc受體親和力而誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的Fc受體阻斷，使致敏巨噬細(xì)胞失去功能;影響細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)等。

激素曾經(jīng)是治療格林巴利綜合征的主要藥物，但近20年來存在爭議，很多人認(rèn)為應(yīng)用激素治療格林巴利綜合征無效，且產(chǎn)生很多不良反應(yīng)[10]。但大劑量甲潑尼龍有非特異性抗炎作用，能減輕機(jī)體對刺激的非特異性反應(yīng)。有證據(jù)表明，大劑量甲潑尼龍靜脈滴注后在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生一種早期強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用，可防止免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等有害物質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯。沖擊療法還能減輕急性脫髓鞘病變的組織炎癥和水腫，較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，減少脫髓鞘程度，促進(jìn)髓鞘的修復(fù)，改善脫髓鞘區(qū)的傳導(dǎo)功能[11]。

本研究顯示，大劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療急性格林巴利綜合征比單用大劑量免疫球蛋白治療急性格林巴利綜合征起效更快、療效顯著且可以縮短平均住院時間，值得推廣。

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