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    老年人糖尿病合并急性心肌梗死96例臨床分析

    2012-11-01 03:57:26余國亮
    中國現(xiàn)代藥物應用 2012年2期
    關鍵詞:肌酸激酶病死率心電圖

    余國亮

    目前糖尿病在我國非感染性慢性疾病中發(fā)生率非常之高,其預防和治療狀況也差強人意。老年糖尿病合并急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率高,死亡率高,其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預后亦明顯不同于非糖尿病患者,本文就此進行探討,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 96例糖尿病合并AMI病例(以下簡稱糖梗組)為1999~2008年間住院確診的60歲以上的老年患者,另設同期住院的96例無糖尿病的老年AMI患者(以下簡稱非糖梗組)作為對照組。

    1.2 診斷標準 糖尿病按1999年WHO標準診斷[1]。AMI的診斷條件為符合下列二項以上者:① 持續(xù)而嚴重的心絞痛發(fā)作或以心力衰竭、休克、心律失常為發(fā)病時的主要表現(xiàn)者;②系列心電圖檢查顯示有AMI的典型改變及演變過程者;③ 血清谷草轉氨酶(GOT)、肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)異常升高而無其他原因可解釋者;④肌紅蛋白、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶CK-MB定性試驗陽性[2]。

    1.3 檢查項目 常規(guī)病史采集,系統(tǒng)查體,15導聯(lián)心電圖(12導聯(lián)加V7、V8、V9,疑右心室梗死時加作右胸導聯(lián))、X線胸片、血清酶學、血糖和心電監(jiān)護,必要時部分病例進行超聲心動圖、心臟彩色多普勒、24 h動態(tài)心電圖檢查和口服葡萄糖耐量試驗。

    2 結果

    主要癥狀、體征:兩組存在差別(見表1),糖梗組中無痛型、惡心、嘔吐、呼吸困難、兩肺啰音與非糖梗組相比較差異顯著(P<0.05)。

    表1 主要癥狀與體征

    住院期間兩組主要并發(fā)癥(見表2):糖梗組明顯高于非糖梗組(P<0.05);嚴重心律失常兩組無明顯差異。兩組30 d內死亡率糖梗組也明顯高于非糖梗組,有顯著差異(P<0.05)。其死亡原因分析,糖梗組死于泵衰竭 16例,為53.5%,為其死亡的主要因素。

    表2 兩組主要并發(fā)癥

    血液化驗:糖梗組血糖峰值,死亡患者明顯高于存活者(平均峰值 18.5 mmol/L對9.0 mmol/L P<0.05);CPK、GOT、LDH 高峰時間分別為24~36 h、36 ~48 h、72 ~84 h,與對照組相似。CPK、GOT、LDH峰值,糖梗組依次為(696.7±555.0)U,(95.9±76.5)U,(595.7±437.3)U,非糖梗組依次為(650.9±717.7)U,(94.6±110)U,(600.0±361.7)U,兩組比較均無顯著差異(P>0.05)。兩組肌紅蛋白、肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶CK-MB定性試驗陽性率也無明顯差異。

    3 討論

    老年人本身血管硬化,糖尿病可導致多系統(tǒng)臟器損害,加速患者冠狀動脈病變的發(fā)展,早期即出現(xiàn)癥狀,并且進展快,這與糖尿病引起的高胰島素血癥、脂代謝異常,高血糖狀態(tài)或糖尿病性微血管病變、心肌病變,以及植物神經(jīng)功能紊亂有關。這些因素極易促發(fā)心功能不全、急性肺水腫、心源性休克、心律失常[3]。合并心肌梗死時臨床特點不同于非糖梗組。

    糖梗組無痛型發(fā)生率高:占31%,非糖梗組占13%。糖梗患者,尤其老年人以及糖尿病性神經(jīng)病變所致心臟痛覺減低。由于無痛或疼痛輕微,疼痛部位不典型,患者常以心衰、惡心、嘔吐、氣急、喘憋、心悸、虛脫等為主要臨床表現(xiàn)。部分首發(fā)癥狀為大汗、腹瀉、精神障礙,常易誤診為胃腸、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。故臨床上對此類患者應常規(guī)進行血清酶學和心電圖檢查,以防延誤診斷和治療。

    糖梗組并發(fā)癥多于非糖梗組。其中以泵衰竭為明顯,是其死亡的主要原因;嚴重心律失常、血清酶,以及梗死部位無顯著差異(P>0.05),糖梗組病死率高是與血液動力學障礙有關。糖尿病病變可以引起心臟功能結構的改變,尤其是糖尿病常導致多支冠狀動脈彌漫性病變,進而出現(xiàn)左室舒張期順應性降低,心室弛緩率下降,收縮功能異常,導致心臟功能衰竭。

    影響預后的因素分析:糖尿病合并AMI預后差,病死率高,是非糖梗組的2.14倍。本文結果表明泵衰竭時病死率高,提示泵衰竭是其預后不良的獨立危險因素,處理好急性左心衰是降低病死率的關鍵。另外,在糖尿病組中,死亡患者血糖值明顯高于存活者,并隨血糖濃度增高病死率增加,提示血糖濃度亦是影響其預后一個重要因素,治療中應密切動態(tài)監(jiān)測血糖和嚴格控制血糖水平,應強調早期合理使用胰島素。

    [1] 葉任高,陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:787-812.

    [2] 聶振明,孟昭全.實用危重病監(jiān)護與急救.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2005:225-241.

    [3] 陳灝珠主編.實用內科學.第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

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