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    兒童社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床特征及耐藥分析

    2012-08-21 06:41:08李海燕董琳王志遠(yuǎn)張同強(qiáng)
    關(guān)鍵詞:類抗生素敗血癥萬古霉素

    李海燕,董琳,王志遠(yuǎn),張同強(qiáng)

    (溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 呼吸科,浙江 溫州 325027)

    自1961年英國學(xué)者Jevons報(bào)道第一株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)以來,MRSA感染病例呈上升趨勢并引起流行暴發(fā),已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的一大難題[1]。近年來許多研究表明MRSA所致感染的流行病學(xué)發(fā)生了顯著的變化,不僅局限于院內(nèi)而且呈現(xiàn)向社區(qū)蔓延的趨勢[2]。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus,CA-MRSA)可引起多種形式的感染,其中以皮膚軟組織感染最多見[3]。目前我國兒童CA-MRSA的發(fā)病情況、臨床特征及耐藥情況報(bào)道較少,本研究回顧性分析我院2004年1月至2010年12月間130例CA-MRSA感染患兒的臨床及耐藥資料,以提高對(duì)該病原菌感染的認(rèn)識(shí),指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象 130例患兒MRSA檢測陽性,符合美國CDC關(guān)于CA-MRSA感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①患者在門診或入院48 h內(nèi)分離的MRSA菌株;②該患者1年內(nèi)無住院或長期護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史;③無外科手術(shù)及透析史;④無長期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置;⑤無MRSA菌株分離史。

    1.2 方法 回顧性分析臨床特征及耐藥資料,包括發(fā)病年齡、性別、出生史、既往疾病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、感染部位、標(biāo)本來源、藥敏試驗(yàn)、臨床診斷、治療及預(yù)后等。

    1.3 細(xì)菌檢測及藥敏試驗(yàn)

    1.3.1 分離培養(yǎng):將膿液(膿腫切開引流液、感染部位膿性分泌物)、胸水、血液、痰液、尿液等標(biāo)本接種于5%綿羊血瓊脂平板,置于35 ℃、7% CO2的孵箱中培養(yǎng)18~24 h。

    1.3.2 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn):應(yīng)用VITEK-2金黃色葡萄球菌鑒定卡和VITEK-2金黃色葡萄球菌藥敏卡(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行抗菌藥物的藥敏試驗(yàn),采用K-B紙片擴(kuò)散法,根據(jù)美國CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷,其中MRSA的判定標(biāo)準(zhǔn)為:對(duì)苯唑西林的MIC值>2 μg·mL-1。金黃色葡萄球菌質(zhì)控菌株ATCC25923購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。菌株鑒定采用ATB Expression 鑒定系統(tǒng)。

    2 結(jié)果

    2.1 發(fā)病年齡及性別 男77例,女53例,男女比例約為1.5:1;年齡2 d~14歲,中位年齡4.5歲,其中新生兒18例(占13.8%),~1歲54例(占41.6%),~5歲37例(占33.8%),~14歲21例(占10.8%)。

    2.2 檢出年度變遷 2004-2010年CA-MRSA檢出率(CA-MRSA感染例數(shù)/MRSA檢出例數(shù))分別為56.5%(13/23)、50.0%(14/28)、23.5%(8/34)、36.1%(13/36)、30.0%(27/90)、31.3%(26/83)、35.8%(29/81),提示2008至2010年MRSA感染患兒中,CAMRSA的檢出率有升高趨勢。

    2.3 科室分布 兒童CA-MRSA感染在兒童外科最多見,各科室CA-MRSA感染情況見表1。

    表1 CA-MRSA檢出科室分布及構(gòu)成比(%)

    2.4 臨床疾病及感染部位 130例CA-MRSA感染的患兒中,以皮膚軟組織感染(skin and soft tis-sue infections,SSTIs)最多見,共104例(占80%),其中膿腫93例,占SSTIs的89.4%;單純皮膚感染9例,其中2例為葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS),其余的為膿皰瘡及濕疹伴感染;2例臍炎,其中1例并發(fā)敗血癥。敗血癥13例(占10%),其中3例合并化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎;化膿性骨髓炎5例(占3.8%);肺炎3例(占2.3%),其中2例伴有膿氣胸、肺大皰;化膿性腮腺炎3例(占2.3%),1例伴有面部軟組織的感染;腎周包膜膿腫1例,伴有尿路感染;咽后壁膿腫1例。

    2.5 臨床表現(xiàn) 130例CA-MRSA感染患兒中,有發(fā)熱的94例(占72.3%),體溫>39 ℃的共69例,熱程1~20 d,多為稽留熱,部分為弛張熱,其中熱程超過10 d的多為敗血癥及敗血癥合并化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎的患兒。敗血癥患兒以發(fā)熱為主要癥狀,但其中1例新生兒敗血癥表現(xiàn)為體溫不升,波動(dòng)在35.5~35.9 ℃之間。膿腫患兒表現(xiàn)為在頸部、胸部等部位出現(xiàn)疼痛性腫塊,大小10~85 mm不等。3例肺炎患兒臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難。

    2.6 基礎(chǔ)疾病 本組130例患兒中僅3例存在基礎(chǔ)疾病,分別是房間隔缺損、營養(yǎng)不良及急性早幼粒細(xì)胞白血病,臨床表現(xiàn)為敗血癥;其余患兒既往均體健。

    2.7 輔助檢查 所有患兒均進(jìn)行血常規(guī)檢查,63例(占48.5%)外周血白細(xì)胞>15×109/L,最高達(dá)44.5×109/L。78例患兒行C反應(yīng)蛋白檢查,其中>8 mg/L有65例(占83.3%),>50 mg/L 28例(占35.9%)。軟組織感染患者均行B超檢查,超聲下見液性暗區(qū)。肺部影像學(xué)檢查3例為肺炎,可見大片狀密度增高影,2例見膿氣胸及肺大皰形成。

    2.8 治療及轉(zhuǎn)歸 所有皮膚軟組織膿腫患兒均進(jìn)行切排引流手術(shù),術(shù)后應(yīng)用第一、二代頭孢菌素類,藥敏試驗(yàn)提示CA-MRSA菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥,但臨床在未更改抗生素的情況下均治愈或好轉(zhuǎn)。濕疹伴感染、膿皰瘡患兒經(jīng)莫匹羅星軟膏外用及皮膚護(hù)理,同時(shí)應(yīng)用青霉素類抗生素后均痊愈;2例SSSS患兒均經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬古霉素后治愈出院,后眼及耳分泌物培養(yǎng)回報(bào)提示MRSA感染。敗血癥、骨髓炎等疾病的患兒先經(jīng)驗(yàn)用藥,藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后予選用敏感抗生素,如萬古霉素、利奈唑胺等。嚴(yán)重感染的患兒在敏感抗生素應(yīng)用的基礎(chǔ)上予激素,白蛋白、冰凍血漿或靜脈丙種球蛋白等支持治療;伴有胸腔積液的患兒予胸穿抽液或胸腔閉式引流。住院時(shí)間<7 d有81例(占62.3%),~2周30例(占23.1%),~4周12例(占9.2%),>4周7例(占5.4%)。其中住院1周內(nèi)均為SSTIS,而超過28 d的主要為敗血癥、肺炎合并膿胸及骨髓炎患兒。6例敗血癥及2例肺炎患兒因病情嚴(yán)重曾入住NICU或PICU。130例患兒中治愈102例(占78.5%),好轉(zhuǎn)28例(占21.5%),無死亡病例。

    2.9 細(xì)菌耐藥性分析 如表2所示,藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示CA-MRSA菌株均呈多重耐藥,對(duì)青霉素、頭孢唑林、阿莫西林/棒酸及氨芐西林/舒巴坦均完全耐藥,對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為70.0%和46.2%。對(duì)利福平、慶大霉素、喹諾酮類、SMZco尚有較高的敏感性,對(duì)萬古霉素和利奈唑胺100%敏感。

    表2 CA-MRSA對(duì)常用抗菌藥物的藥敏情況 n(%)

    3 討論

    3.1 兒童CA-MRSA感染的流行特點(diǎn) 自1999年美國報(bào)道4例兒童死于CA-MRSA感染[5]以來,CA-MRSA引起兒童感染的報(bào)道逐漸增多。Kaplan等[6]報(bào)道3年期間CA-MRSA感染占社區(qū)獲得性金葡菌感染的比例從71.5%升至76.4%;Ochoa等[7]報(bào)道CA-MRSA感染比例從2000年的56%升至2003年的78%。本組資料顯示我院2008至2010年CA-MRSA占MRSA感染的比例從30.0%升至35.8%,有升高趨勢,與Purcell等[8]的報(bào)道一致。發(fā)病以1歲以內(nèi)的嬰兒最多見(占55.4%),考慮與嬰兒抵抗力差,皮膚黏膜屏障不健全及容易受損相關(guān)。所致的感染疾病以皮膚軟組織感染最多見,占78.5%,比Kaplan等[6]報(bào)道的95.6%為低,考慮與本組資料均為住院患兒,而該學(xué)者報(bào)道的資料包括住院及門診患兒有關(guān)。SSTIS中軟組織膿腫占89.4%(93/104),較北京兒童醫(yī)院報(bào)道的57.1%高[9]。

    CA-MRSA感染常見于年輕人,既往身體健康者。本研究發(fā)現(xiàn)130例患兒中,除3例敗血癥患兒有房間隔缺損、營養(yǎng)不良及急性早幼粒細(xì)胞白血病外,97.7%患兒無基礎(chǔ)疾病,與陸敏等[10]的報(bào)道一致。表明兒童CA-MRSA多見于既往健康者,需引起兒科醫(yī)師的高度重視。

    3.2 CA-MRSA的耐藥性分析 近年研究表明,MRSA對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要與獲得外源性甲氧西林耐藥決定因子(mecA)有關(guān),mecA基因位于可移動(dòng)的基因島SCCmec中,編碼一種對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素親和力較低的青霉素結(jié)合蛋白2a,從而使MRSA對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性下降。SCCmec分為5種(SCCmecI~V),造成CA-MRSA和HA-MRSA耐藥性不同的主要原因在于CA-MRSA幾乎特有的與SCCmevIV型相關(guān),除mecA外不含其他耐藥基因,而HA-MRSA為含有其他耐藥基因的SCCmecI~I(xiàn)II型[11]。一般認(rèn)為CA-MRSA菌株不同于醫(yī)院獲得性MRSA(HA-MRSA)菌株,對(duì)SMZco、紅霉素、克林霉素、氟喹諾酮類等非β內(nèi)酰胺類抗生素較敏感。本組資料顯示,我院CA-MRSA菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素及其酶抑制劑的復(fù)合制劑均完全耐藥,對(duì)利福平和慶大霉素的敏感率分別為91.5%、86.8%,較北京兒童醫(yī)院報(bào)道的敏感率高[9,12],但較Ochoa等[7]報(bào)道的低;對(duì)環(huán)丙沙星及左旋氧氟沙星的敏感率高,分別為90.8%和92.3%,考慮與喹諾酮類抗菌藥物在兒童中應(yīng)用較少有關(guān);對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為70.0%和46.2%,均低于北京兒童醫(yī)院及臺(tái)灣長庚醫(yī)院的耐藥率[9,12-13],考慮與地域差異及菌株來源不同有關(guān)。目前已有紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥的報(bào)道,微生物實(shí)驗(yàn)室多采用D試驗(yàn)來了解紅霉素誘導(dǎo)克林霉素耐藥菌株[14]。本組CA-MRSA菌株對(duì)萬古霉素和利奈唑胺完全敏感。

    3.3 兒童CA-MRSA感染的治療 2011年美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)的MRSA感染治療指南認(rèn)為,CA-MRSA所致的單純膿腫行切開引流術(shù)可能是合適的,抗生素使用需更多的資料來明確其作用[15]。本組單純膿腫患兒均進(jìn)行切排引流手術(shù),術(shù)后應(yīng)用藥敏試驗(yàn)?zāi)退幍牡谝?、二代頭孢菌素類抗生素,均治愈或好轉(zhuǎn),提示抗生素在兒童單純皮膚軟組織膿腫治療中的價(jià)值可能有限。而對(duì)于SSSS,有研究認(rèn)為在應(yīng)用敏感抗生素的基礎(chǔ)上加用小劑量激素短程治療可縮短病程,可促進(jìn)機(jī)體對(duì)炎癥的修復(fù)[16]。

    CA-MRSA可引起兒童嚴(yán)重感染,如化膿性肺炎、膿氣胸、化膿性腦膜腦炎、靜脈血栓、感染性休克、多臟器功能衰竭等[17-18]。本組130例患兒中敗血癥占10%,無合并心內(nèi)膜炎者,但有合并化膿性關(guān)節(jié)炎或多臟器功能衰竭而入住ICU者,住院時(shí)間最長達(dá)56 d,表明CA-MRSA敗血癥往往病情較重,但所有患兒均經(jīng)敏感抗生素和支持治療后康復(fù)出院,未出現(xiàn)死亡,提示預(yù)后良好,與美國學(xué)者的報(bào)道[8]一致。對(duì)于兒童CA-MRSA敗血癥,IDSA推薦應(yīng)用萬古霉素2~6周;在菌血癥快速清除或無血管內(nèi)相關(guān)感染灶時(shí)可考慮使用克林霉素或利奈唑胺;對(duì)于MRSA肺炎,首先推薦應(yīng)用萬古霉素,并發(fā)膿胸、膿氣胸者需胸腔穿刺及置管引流[15]。本組資料3例肺炎中2例合并膿氣胸、肺大皰,經(jīng)過萬古霉素抗感染、胸腔閉式引流術(shù)及對(duì)癥支持治療后均好轉(zhuǎn)出院。

    3.4 CA-MRSA感染的預(yù)防和控制 CA-MRSA可通過接觸感染的皮膚或污染的物品在家庭及社區(qū)中水平傳播,因此加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和公共物品的消毒,注意個(gè)人衛(wèi)生至關(guān)重要;而提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)MRSA感染的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)MRSA的監(jiān)測,合理使用抗菌藥物,及時(shí)隔離MRSA感染或定植患者,在診治護(hù)理過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程、實(shí)施手衛(wèi)生等,對(duì)于減少CAMRSA的醫(yī)院傳播有重要意義。對(duì)于反復(fù)SSTIs者,IDSA推薦采取氯已定清潔皮膚和莫匹羅星鼻腔細(xì)菌去定植措施[19]。當(dāng)前,許多國家正開展包括DNA疫苗、金葡菌莢膜多糖疫苗、葡萄球菌腸毒素C突變體疫苗主動(dòng)免疫以及各種金黃色葡萄球菌單克隆抗體的被動(dòng)免疫研究,有針對(duì)性地預(yù)防金黃色葡萄球菌感染,其中預(yù)防早產(chǎn)兒感染的單克隆抗體BSYXA110以及針對(duì)嚴(yán)重感染的疫苗PentastaphTM有望在不久的將來為兒童金黃色葡萄球菌感染的預(yù)防和控制帶來新希望[20]。

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