超聲引導(dǎo)置管大劑量無(wú)水乙醇硬化治療巨大肝囊腫

王樹(shù)松 陳 萍 楚昭瑩 劉 艷

(山東省膠南市開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院超聲科，膠南 266400)

自1985年Bean首先報(bào)道在超聲引導(dǎo)下肝囊腫置管引流行無(wú)水乙醇硬化治療以來(lái)，無(wú)水乙醇硬化目前已經(jīng)成為治療單純肝囊腫的一線方案［1］，但對(duì)直徑＞80 mm的巨大肝囊腫硬化治療效果較差，復(fù)發(fā)率高［2］，常需要反復(fù)治療。為提高巨大肝囊腫乙醇硬化治療的療效，保證治療過(guò)程的安全，我們2001年5月～2011年5月采用超聲引導(dǎo)下置管大劑量無(wú)水乙醇(單次注入劑量≥100 ml)硬化治療巨大肝囊腫24例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男13例，女11例。年齡21～78歲，(46.3±9.2)歲。肝區(qū)脹痛不適14例，腹部脹滿3例，無(wú)癥狀超聲體檢發(fā)現(xiàn)7例。病程3～48個(gè)月，(14.0 ±3.5)月。經(jīng)CT、超聲等檢查提示均為單發(fā)囊腫，囊腫直徑 102～180 mm，(132.0±21.5)mm。囊腫位于左肝9例，右肝15例。常規(guī)小劑量(單次劑量＜100 ml)無(wú)水乙醇治療無(wú)效2例。合并高血壓3例，糖尿病2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):單發(fā)囊腫，最大直徑≥100 mm，超聲顯示包膜完整、光滑，無(wú)實(shí)性突起，囊內(nèi)透聲好。排除標(biāo)準(zhǔn):囊腫最大直徑＜100 mm，多房囊腫。

1.2 方法

1.2.1 儀器 使用美國(guó) GE公司 Logiq－7和Vlusong－730pro彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，外套橡膠超聲探頭隔離護(hù)套。采用美國(guó)SKATER 8F×250 mm直接穿刺引流管，硬化劑為99.7%乙醇。

1.2.2 治療方法 先用超聲確定穿刺部位，局部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，使用無(wú)菌探頭隔離護(hù)套包裹探頭，再次核實(shí)穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑。1%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下用套管針直接經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，進(jìn)針時(shí)讓患者屏氣。針尖進(jìn)入囊腔后，拔出針芯，鎖定引流管尾端搭扣，通過(guò)引流管抽吸囊液。抽盡囊液后，按照抽出囊液總量的20%～25%計(jì)算單次注入無(wú)水乙醇的劑量，將無(wú)水乙醇注入囊腔后迅速抽出，反復(fù)3次，最后一次保留3 min再迅速抽出。抽盡囊內(nèi)無(wú)水乙醇后，用與無(wú)水乙醇等量的生理鹽水沖洗囊腔3次，最后抽盡囊內(nèi)液體。固定引流管并接引流袋。治療結(jié)束即刻、0.5 h、1 h、2 h 抽肘靜脈血測(cè)乙醇濃度。術(shù)后平臥觀察0.5～3 h，血壓、脈搏等平穩(wěn)可離院。置管后每天測(cè)量引流液量，引流量≤10 ml/d，患者無(wú)明顯不適，即可拔管。

術(shù)后3、6、12個(gè)月超聲復(fù)查囊腫，儀器根據(jù)囊腫前后徑、左右徑、上下徑自動(dòng)計(jì)算囊腫體積。囊腫縮小率=［(術(shù)前體積 －術(shù)后體積)/術(shù)前體積］×100%，以術(shù)后12個(gè)月時(shí)超聲檢查的結(jié)果判定療效。

2 結(jié)果

本組24例均一次穿刺并成功置管，抽出囊液520～2600 ml，(1260 ±380)ml。囊液呈淡黃色 18例，淺褐色4例，深褐色2例。單次注入乙醇130～520 ml，(310 ±60)ml，乙醇硬化時(shí)間(從注入乙醇開(kāi)始至最后抽盡乙醇結(jié)束)8～15 min，(10±4)min。術(shù)后即刻、0.5 h、1 h、2 h血乙醇濃度分別為:58.2 ～118.0 mg/L，(82.6 ± 27.4)mg/L;65.4 ～148.7 mg/L，(98.5 ±32.6)mg/L;55.3 ～114.8 mg/L，(80.2 ±26.6)mg/L;26.8 ～73.5 mg/L，(48.1 ±20.4)mg/L。治療結(jié)束0.5 h內(nèi)血乙醇濃度最高，最高148.7 mg/L，隨后逐漸降低。2例出現(xiàn)面部微紅、頭暈等輕微醉酒樣反應(yīng)，經(jīng)大量飲水后均在2 h內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。引流管留置時(shí)間4～7天，引流液開(kāi)始為淡紅色炎性滲出液，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其顏色逐漸變淡，引流量均明顯少于囊液量且逐日減少，拔管時(shí)每日引流量均低于10 ml。引流液內(nèi)無(wú)新鮮出血和膽汁成分。治療后3、6個(gè)月囊腫縮小率分別為:64.2% ～76.4%，(68.8 ±13.2)%;78.6% ～100%，(86.3±12.4)%。術(shù)后12個(gè)月24例囊腫均完全消失。囊腫消失后隨訪2～5年，平均3年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

2例巨大肝囊腫有小劑量無(wú)水乙醇硬化治療史，無(wú)效后改為大劑量無(wú)水乙醇治療，均治愈。其中1例巨大囊腫小劑量治療前最大直徑167 mm，穿刺抽出淺褐色液體2200 ml，單次注入無(wú)水乙醇80 ml，共3次，12個(gè)月后患者腹脹加重，復(fù)查囊腫最大直徑增為180 mm(圖1)，改為大劑量無(wú)水乙醇硬化治療，抽出黑褐色囊液2600 ml，單次注入無(wú)水乙醇530 ml，共 3次，6個(gè)月后囊腫縮為 60 mm×62 mm×64 mm，計(jì)算囊腫體積為125 ml(圖2)，12個(gè)月復(fù)查囊腫完全消失(圖3)。

圖1 治療前右肝囊腫直徑180 mm 圖2 治療6個(gè)月后囊腫體積為125 ml圖3 治療12個(gè)月后肝囊腫消失

3 討論

無(wú)水乙醇硬化治療肝囊腫對(duì)直徑＜100 mm囊腫的治療效果確切［3］，對(duì)巨大肝囊腫治療復(fù)發(fā)率高，治愈率低［2，4］，原因是受傳統(tǒng)囊腫治療時(shí)無(wú)水乙醇劑量的限制，無(wú)水乙醇不能與囊壁充分接觸，治療后囊壁殘存上皮細(xì)胞繼續(xù)分泌液體，殘留囊腔的少量乙醇稀釋后無(wú)治療作用，反而刺激囊壁上皮細(xì)胞分泌，導(dǎo)致常規(guī)無(wú)水乙醇硬化治療巨大肝囊腫療效較差，甚至囊腫增大［3］。本組2例巨大囊腫曾按常規(guī)小劑量無(wú)水乙醇治療，1年后囊腫較治療前明顯增大。為了提高巨大肝囊腫硬化治療效果，必須加大單次注入囊腔的無(wú)水乙醇劑量，才能保證囊腔內(nèi)無(wú)水乙醇與囊壁充分接觸。Bozkurt等［5］報(bào)道采用350 ml單次劑量無(wú)水乙醇治療巨大腎囊腫取得較好療效，且無(wú)并發(fā)癥。我們采用大劑量無(wú)水乙醇治療直徑＞100 mm的巨大肝囊腫24例，治療后3、6個(gè)月囊腫縮小率分別為(68.8±13.2)%、(86.3±12.4)%，術(shù)后12個(gè)月24例囊腫均完全消失，治愈率為100%。崔屹等［6］報(bào)道的33例直徑＞100 mm的肝囊腫無(wú)水乙醇硬化治療有效率75.8%，治愈率18.2%。李宗狂等［7］采用多次硬化治療巨大肝囊腫的治愈率為86.2%(25/29)。

95%乙醇與囊腫壁上皮接觸1～3 min就可使上皮細(xì)胞膜固定、失活［2］。因個(gè)體對(duì)乙醇的敏感性，在無(wú)水乙醇治療囊腫時(shí)，個(gè)別患者可能出現(xiàn)面色潮紅、頭暈、惡心、呼吸和心率加快等醉酒樣反應(yīng)［1］。這種反應(yīng)是由囊壁吸收乙醇引起，與注入無(wú)水乙醇劑量及其在體內(nèi)存留的時(shí)間成正比。若使用細(xì)穿刺針或細(xì)導(dǎo)管抽吸大劑量無(wú)水乙醇，勢(shì)必要延長(zhǎng)乙醇的抽出時(shí)間，一旦針尖和導(dǎo)管脫出囊外，勢(shì)必造成大劑量乙醇滯留體內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本組用8F引流管，前段柔軟，鎖定搭扣后其前段呈盤(pán)曲狀，對(duì)囊壁無(wú)刺激，不易造成損傷出血，且不易脫出。引流管前端有1個(gè)2 mm直孔和4個(gè)4 mm×2 mm側(cè)孔，盤(pán)曲時(shí)側(cè)孔均位于內(nèi)側(cè)，抽吸囊液和無(wú)水乙醇暢通無(wú)阻，盡管治療過(guò)程中增加了單次注入囊腔無(wú)水乙醇的劑量，但在無(wú)水乙醇達(dá)到有效治療濃度和時(shí)間后，可以被迅速抽出，乙醇在囊內(nèi)滯留時(shí)間短，增加了大劑量無(wú)水乙醇治療巨大囊腫的安全性。術(shù)后測(cè)量血液乙醇水平，術(shù)后0.5 h最高，最高一例僅為148 mg/L，低于中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB195222004)中規(guī)定的飲酒和醉酒標(biāo)準(zhǔn)(血液乙醇含量≥200 mg/L為飲酒，≥800 mg/L為醉酒)。

超聲引導(dǎo)穿刺置管大劑量無(wú)水乙醇硬化治療巨大肝囊腫時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑要經(jīng)過(guò)部分肝組織，防止置管后囊液或乙醇外溢。②穿刺時(shí)讓患者屏住氣，快速進(jìn)針，防止鋒利的針尖劃破肝包膜。③用無(wú)水乙醇沖洗時(shí)，前2次沖洗要快進(jìn)快出，主要是為了置換囊內(nèi)可能殘存的囊液，迅速提高囊內(nèi)乙醇濃度，第3次注入無(wú)水乙醇需要等3分鐘后再抽盡囊內(nèi)乙醇。④治療過(guò)程中病人出現(xiàn)醉酒樣反應(yīng)，要盡快抽盡無(wú)水乙醇，必要時(shí)用生理鹽水沖洗;治療后出現(xiàn)醉酒樣反應(yīng)要密切觀察，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。⑤對(duì)肝功能異常、出凝血功能異常、心肺功能?chē)?yán)重障礙、臨床懷疑肝包蟲(chóng)病者，治療時(shí)應(yīng)慎重。

通過(guò)對(duì)24例巨大肝囊腫硬化治療后血液乙醇濃度測(cè)量、臨床觀察和隨訪，超聲引導(dǎo)下置管大劑量無(wú)水乙醇硬化治療巨大肝囊腫，操作簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)，療效確切，值得在臨床推廣。

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