個人賬戶家庭共享效果幾何——深圳市的實踐分析

沈華亮

（深圳市社會保險基金管理局 深圳 518026）

深圳市于1993年11月進行職工醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式試點，1996年7月在全市推行。沒有單獨建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。為了適應(yīng)不同經(jīng)濟狀況人群的參保需求，根據(jù)繳費高低將基本醫(yī)保分為高、中、低三檔，高檔實行“統(tǒng)賬結(jié)合”，中、低檔單建統(tǒng)籌。截至2011年底，“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保模式覆蓋的參保人數(shù)為260.50萬，單建統(tǒng)籌（包含門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌）的參保人數(shù)達818.12萬。

1 職工醫(yī)保個人賬戶的基本功能及相關(guān)政策

1.1 醫(yī)保繳費及劃入個人賬戶比例

“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保模式的繳費比例，在職人員為本人工資總額的8%，其中用人單位6%，個人2%；退休人員為本人基本養(yǎng)老金的11.5%，全額由養(yǎng)老保險基金支付。不滿45周歲的在職人員，按繳費基數(shù)的5%記入個人賬戶；滿45周歲的在職人員，按繳費基數(shù)的5.6%記入個人賬戶；退休人員按繳費基數(shù)的8.05%記入個人賬戶?；踞t(yī)保費的其余部分進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

1.2 個人賬戶的基本功能

醫(yī)保個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。其基本功能，一是支付門診基本醫(yī)療費用；二是支付在定點零售藥店購買處方藥的費用；三是個人賬戶積累額達到一定金額的，其超過部分可用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)非處方藥品的費用以及健康體檢和預(yù)防接種的費用。

1.3 引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)

單建統(tǒng)籌的參保人實行社區(qū)門診統(tǒng)籌，每人就近選定一家社區(qū)健康服務(wù)中心作為自己的門診就醫(yī)點，社保經(jīng)辦機構(gòu)采用按人頭付費方式，實行“社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診”?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式的參保人，可到本市任意一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。為引導(dǎo)“統(tǒng)賬結(jié)合”參保人到基層就醫(yī)，采取“打七折”政策，即到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的基本醫(yī)療費用，個人賬戶僅需要支付70%，由統(tǒng)籌基金支付30%。

1.4 門診“統(tǒng)賬結(jié)合”

全國“統(tǒng)賬結(jié)合”模式分為：一是“板塊式”，即個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用，兩個板塊之間不相通；二是“通道式”，無論門診費還是住院費，都先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，在個人自付一定金額后由統(tǒng)籌基金按比例支付；三是“板塊相通式”，深圳屬于這一種形式，即個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用，個人賬戶不足支付且醫(yī)保年度內(nèi)自付的門診費用超過市上年度在崗職工平均工資5%（2011醫(yī)保年度為2523元）以上的，超過部分的70%（70周歲以上為80%）由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。相當于大“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保模式下包含一個小的門診“統(tǒng)賬結(jié)合”。

2 個人賬戶家庭共享的背景及做法

2.1 個人賬戶積累較多

截至2011年12月底，深圳職工醫(yī)保個人賬戶歷年積累總額高達179.61億元，個人賬戶積累平均達6213元，最高達91414.3元。積累過多的原因是多方面的，一是起步早；二是繳費基數(shù)較高；三是劃入個人賬戶的比例較高，為了降低統(tǒng)籌基金結(jié)余率并控制在合理范圍內(nèi)，在醫(yī)保費率難以調(diào)低的情況下，只有提高劃入個人賬戶的比例，發(fā)揮個人賬戶的“蓄水池”作用；四是深圳人口年輕，慢性病發(fā)病率相對較低。

4年前職工醫(yī)保個人賬戶積累額雖不及當前這么多，但已有近百億元。在個人賬戶積累越來越多，國家醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋嫡哂謬乐販蟮那闆r下，拓展個人賬戶的功能是必然趨勢。個人賬戶家庭共享已成為拓展個人賬戶功能的首要選項。

2.2 參保人群呼聲較高

2011年12月底，深圳參?？?cè)藬?shù)為1078.62萬人，第六次人口普查常住人口為1035.79萬人，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但基本醫(yī)保高、中、低三檔之間，由于繳費標準的差異，待遇水平也有一定差異。另外，由于年齡、健康狀況的不同，無論門診或住院醫(yī)療需求和醫(yī)療費用支出，都會不一樣。在同一個家庭，有的個人賬戶有大量積累，有的因個人賬戶積累少或沒有積累而看病需要自己支付現(xiàn)金，還有的因超過了社區(qū)門診統(tǒng)籌最高支付限額而需要自己支付現(xiàn)金，因此出現(xiàn)心理不平衡，要求個人賬戶家庭共享的呼聲越來越高。

2.3 具體做法

新加坡醫(yī)療儲蓄制度規(guī)定個人醫(yī)療儲蓄賬戶必須積累到超過一定金額（1992年最低累計額為11000新元）以上的部分才允許另作他用，目的在于預(yù)留一部分資金，確保本人在一定時間內(nèi)的基本醫(yī)療需求。深圳借鑒新加坡的經(jīng)驗，規(guī)定個人賬戶積累額達到1個月的市上年度在崗職工月平均工資，其超過的部分可用于家庭共享。據(jù)2012年4月12日統(tǒng)計結(jié)果，當前正常繳費且有個人賬戶的深圳職工醫(yī)保參保人數(shù)為264.08萬人，其中個人賬戶積累額達到1個月市上年度在崗職工月平均工資的有115.32萬人（占43.67%），超1個月市上年度在崗職工月平均工資的金額為90.61億元。

為了便于監(jiān)管，使用家庭成員個人賬戶時，使用人須在處方、檢查單、治療單等背面注明家庭成員的社?？ㄌ柣蛏矸葑C號碼、使用人社?？ㄌ?、注明關(guān)系（如父子關(guān)系）并留下聯(lián)系電話等。實施中，參保人反映操作繁瑣，耽誤時間，在一定程度上加劇了定點醫(yī)療機構(gòu)記賬收費處排長隊現(xiàn)象。為了簡化操作和縮短在記賬收費窗口的逗留時間，專門開發(fā)了個人賬戶家庭成員電腦關(guān)聯(lián)程序，于2012年2月正式上線運行。通過社保服務(wù)個人網(wǎng)頁、各社保分局醫(yī)保窗口和醫(yī)院醫(yī)保辦，進行關(guān)聯(lián)操作，即允許家庭其他成員使用本人個人賬戶的授權(quán)操作。電腦關(guān)聯(lián)后，只需直接刷使用人的社會保障卡，就可自動完成從家庭成員個人賬戶劃扣醫(yī)療費用的操作。

為了避免家庭成員通過集中使用某一人的個人賬戶，達到提早使用完個人賬戶資金、突破自付段和最終提前使用統(tǒng)籌基金的目的，規(guī)定使用家庭成員個人賬戶的前提條件是本人個人賬戶為零或無個人賬戶。個人賬戶可以授權(quán)給其一個或多個家庭成員使用，因此可能會出現(xiàn)參保人被其多個家庭成員授權(quán)使用的情形。使用順序按照授權(quán)人個人賬戶余額由多到少順次進行。

表 深圳職工醫(yī)保個人賬戶家庭共享實際利用情況

3 個人賬戶家庭共享的效果

3.1 激活沉淀資金，提高使用效率

為了穩(wěn)步推進個人賬戶家庭共享，采取“分步走”策略：2008年3月開始允許個人賬戶用于支付參加深圳醫(yī)保的子女的門診醫(yī)療費用；2011年3月放寬到允許用于支付參加深圳醫(yī)保的子女、父母和配偶的門診醫(yī)療費用、健康體檢和預(yù)防接種費用。

實行職工醫(yī)保個人賬戶家庭共享4年來，家庭成員實際利用人數(shù)2008年3月—2009年2月為59303人，2011年3月—2012年2月為288359人，增長3.86倍；家庭成員實際利用門診人次數(shù)2008年3月—2009年2月為27.48萬，2011年3月—2012年2月為148.85萬，增長4.42倍；家庭成員實際利用個人賬戶金額2008年3月—2009年2月為1571.12萬元，2011年3月—2012年2月為13540.15萬元，增長7.62倍。家庭成員電腦關(guān)聯(lián)程序運行兩個月來，辦理家庭成員電腦關(guān)聯(lián)的參保人數(shù)達46294人，被授權(quán)的家庭成員人數(shù)60821人。隨著使用家庭成員個人賬戶更加簡便化，更多的醫(yī)保個人賬戶沉淀資金會被激活，在一定程度上彌補了個人賬戶資金不能共濟互助的不足，提高了個人賬戶資金使用效率（見表）。

3.2 推進門診統(tǒng)籌制度建設(shè)

門診統(tǒng)籌制度的核心是依托社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺和采用按人頭付費方式。2005年3月推行社區(qū)門診統(tǒng)籌至今7年，受到廣大參保人特別是低收入或未從業(yè)群體的歡迎。但美中不足的是，只能選定一個社區(qū)健康服務(wù)中心就醫(yī)，有些不方便。個人賬戶家庭共享政策出臺后，為全市推進社區(qū)門診統(tǒng)籌制度鋪平了道路，可以自己選定社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，也可以使用家庭成員的個人賬戶，根據(jù)自己的意愿到全市其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3.3 降低了基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金風(fēng)險

個人賬戶家庭共享從兩個方面降低了基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金風(fēng)險：一是避免了部分“統(tǒng)賬結(jié)合”參保人個人賬戶用完后突破自付段使用統(tǒng)籌基金。個人賬戶不足支付時，參保人一般不愿意進入自付段用現(xiàn)金去看病，而首選是使用家庭成員的個人賬戶，從而降低了統(tǒng)籌基金的風(fēng)險；二是減少了輕病住院或掛床住院?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”參保人個人賬戶用完后，以及單建統(tǒng)籌的參保人達到門診統(tǒng)籌最高支付限額后，有部分人可能會冒著違規(guī)被處罰的危險，選擇輕病住院或掛床住院。個人賬戶家庭成員共享后，一般不會輕易去冒險，因此也降低了統(tǒng)籌基金風(fēng)險。

3.4 踐行以人為本科學(xué)發(fā)展觀的具體表現(xiàn)

根據(jù)基本醫(yī)?！罢l參保、誰受益”的原則，持他人包括家庭成員的社會保障卡就醫(yī)，均為違規(guī)。盡管醫(yī)保管理部門采取了很多辦法進行查處，但收效甚微。實踐證明，在個人賬戶上疏堵結(jié)合是一個好辦法。對于使用家庭成員個人賬戶的，可以在政策上適當放寬。這也是以人為本科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。因此，此舉受到社會各界的普遍關(guān)注和充分肯定。

[1]陳智明.醫(yī)療保險學(xué)概論[M].深圳:海天出版社,1995:104-107.

[2]沈華亮.深圳市職工個人醫(yī)療賬戶現(xiàn)狀分析及建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1999(8):406-408.