醫(yī)保“雙控”醫(yī)院運(yùn)行實(shí)證分析

章 聯(lián) 洪 烈

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 上海 200090）

從2010年6月起，上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保辦”）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用管理由原來(lái)只控制醫(yī)藥總費(fèi)用，變?yōu)榭傎M(fèi)用及藥品費(fèi)用“雙控”管理。楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦依據(jù)市醫(yī)保辦的“雙控”政策，對(duì)各科室實(shí)行“雙控”管理。本文通過(guò)實(shí)證分析，揭示“雙控”管理的作用，并提出完善建議。

1 資料來(lái)源

楊浦區(qū)中心醫(yī)院2010年—2011年總費(fèi)用、藥品費(fèi)用及次均費(fèi)用、藥占比情況；2010年6月—2011年12月與2010年1-5月門急診與住院月均總費(fèi)用、藥品費(fèi)用及次均費(fèi)用、藥占比情況。

2 實(shí)施方法

首先，醫(yī)院醫(yī)保辦根據(jù)市醫(yī)保辦下達(dá)給醫(yī)院的年費(fèi)用總量和藥品費(fèi)用年指標(biāo)，計(jì)算出每月的總費(fèi)用和藥品費(fèi)用指標(biāo)。其次，按照臨床科室前3年醫(yī)保完成量平均數(shù)，根據(jù)醫(yī)院對(duì)各科室床位調(diào)整情況，按照權(quán)重法，制定出各臨床科室每月的醫(yī)療費(fèi)用總量及藥品費(fèi)用指標(biāo)，下發(fā)至各科室，并作為每月科室考核的依據(jù)。

為了搞好對(duì)各科室的考核，醫(yī)院醫(yī)保辦做了如下工作：（1）制定《醫(yī)保質(zhì)量管理方法》、《考核方法及獎(jiǎng)罰條例》，為考核提供制度依據(jù)；（2）自行設(shè)計(jì)開發(fā)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理軟件，通過(guò)管理軟件對(duì)各科室每月的考核指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，醫(yī)保辦每10天將監(jiān)控信息通報(bào)給各科室；（3）每月在科主任晨會(huì)上通報(bào)各科醫(yī)保指標(biāo)完成情況；（4）依據(jù)考核方法，每月對(duì)科室進(jìn)行考核；（5）職能部門聯(lián)合管理，醫(yī)務(wù)部、院內(nèi)感染科、藥劑科等職能科室實(shí)行聯(lián)合管理，重點(diǎn)加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管，通過(guò)醫(yī)保查房、病史處方自查等方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)避不合理的現(xiàn)象。

考核指標(biāo)：（1）每月總費(fèi)用使用情況；（2）每月藥品費(fèi)用使用情況；（3）門診和住院次均費(fèi)用數(shù)額；（4）藥占比，根據(jù)門急診與住院費(fèi)用的特點(diǎn)，制定出不同的考核指標(biāo)。

3 運(yùn)行結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)相比，實(shí)施“雙控”管理后的月均醫(yī)療費(fèi)用總量、藥品費(fèi)用、門急診和住院次均費(fèi)用、藥占比等五項(xiàng)指標(biāo)明顯下降（結(jié)果見(jiàn)表1、表2）。其中，門急診月均總費(fèi)用減少115.68萬(wàn)元，下降9.20%；門急診月均藥費(fèi)減少91.68萬(wàn)元，下降10.65%；門急診次均費(fèi)用減少15.38元，下降7.57%；門急診藥占比下降2.15%。住院月均總費(fèi)用減少30.11萬(wàn)元，下降2.49%；住院月均藥費(fèi)減少24.64萬(wàn)元，下降5.36%；住院次均費(fèi)用減少241.36元，下降2.45%；住院藥占比下降2.94%。

表1 楊浦區(qū)中心醫(yī)院門急診月均費(fèi)用“雙控”管理前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表2 楊浦區(qū)中心醫(yī)院住院月均費(fèi)用“雙控”管理前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

4 討論

從2001年上海市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，先后采用了“總額控制、按月預(yù)付、年度考核”和“按月預(yù)算、分類緩付、通報(bào)公示、年終清算”，以及現(xiàn)行的“雙總控”管理辦法，說(shuō)明上海市醫(yī)保機(jī)構(gòu)在不斷探索支付制度改革的最佳路徑。從定點(diǎn)醫(yī)院的情況看，這些探索都具有很強(qiáng)的針對(duì)性和明確的目的性。

目前，醫(yī)院職工的收入與醫(yī)院的總收入息息相關(guān)，而醫(yī)院的總收入又與接收的醫(yī)保病人數(shù)量關(guān)系密切。楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保病人已占病人總數(shù)的75%以上，醫(yī)保付費(fèi)將直接影響醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生的收入。上海醫(yī)保實(shí)行“總量控制”政策以來(lái)，許多醫(yī)院對(duì)藥費(fèi)增長(zhǎng)采用控制藥占比的管理方法，結(jié)果出現(xiàn)了以下情況：科室為了降低藥占比而增加化驗(yàn)檢查費(fèi)用，雖然藥占比有所控制，但藥費(fèi)總額及醫(yī)藥總費(fèi)用未得到有效控制。隨著醫(yī)藥總費(fèi)用的增長(zhǎng)，盡管藥占比不高，但藥費(fèi)總額和醫(yī)藥總費(fèi)用都在上升，導(dǎo)致年終醫(yī)院分擔(dān)費(fèi)用在逐年增加，醫(yī)院負(fù)擔(dān)逐年加重。

從2010年6月醫(yī)院按照市醫(yī)保辦的規(guī)定，實(shí)行醫(yī)藥總費(fèi)用及藥品總費(fèi)用“雙控”管理措施后，情況才發(fā)生了根本性變化。研究結(jié)果證實(shí)，“雙控”管理措施具有可行性和有效性。

4.1 減少了藥品費(fèi)用及總費(fèi)用

實(shí)行“雙控”管理后，醫(yī)院醫(yī)保辦采用指導(dǎo)與考核相結(jié)合的管理方法，通過(guò)四項(xiàng)措施對(duì)臨床科室進(jìn)行具體指導(dǎo)。一是全面指導(dǎo)。即對(duì)所有臨床科室的所有涉及醫(yī)藥費(fèi)用的項(xiàng)目進(jìn)行全面管理，制定了明確的藥費(fèi)考核指標(biāo)，并通過(guò)管理軟件對(duì)科室醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)進(jìn)行全面分析，逐個(gè)科室進(jìn)行全面指導(dǎo)。二是重點(diǎn)指導(dǎo)。全院藥品費(fèi)用排名前20位的科室及醫(yī)生，對(duì)其使用藥物的情況進(jìn)行重點(diǎn)分析，幫助查找原因，共商改進(jìn)措施。三是專業(yè)指導(dǎo)。請(qǐng)醫(yī)院的藥劑師及院內(nèi)感染科對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行用藥專業(yè)指導(dǎo)，如提示和指導(dǎo)手術(shù)科室掌握好圍手術(shù)期抗生素的使用原則，使高價(jià)二線抗生素的應(yīng)用指征得到較好的把握。四是現(xiàn)場(chǎng)查房指導(dǎo)。在查房中對(duì)醫(yī)保病史和處方進(jìn)行檢查分析，在加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理診療政策宣傳的同時(shí)，開展現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。通過(guò)全面指導(dǎo)、重點(diǎn)指導(dǎo)、專業(yè)指導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)查房指導(dǎo)，實(shí)行“雙控”政策以來(lái)，醫(yī)院藥品費(fèi)用和總費(fèi)用得到有效控制。

更可喜的是，各臨床科室形成了合理控制費(fèi)用的氛圍，由“要我控制”逐步變成“我要控制”。按照醫(yī)保辦制定的藥費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室實(shí)行了不同的藥品費(fèi)用控制措施。如在確保療效的前提下，能用國(guó)產(chǎn)藥的不用進(jìn)口藥，能用小劑量的不用大劑量，能開日劑量的不開周劑量等；各臨床科室還將合理用藥情況納入科室管理目標(biāo)，作為對(duì)本科醫(yī)生的績(jī)效考核內(nèi)容，使科室和醫(yī)生形成了合理控制藥品費(fèi)用的共同體。

4.2 次均費(fèi)用、藥占比明顯下降

在未實(shí)行藥費(fèi)總量控制而單純控制醫(yī)藥總費(fèi)用的情況下，盡管醫(yī)院對(duì)科室制定了硬性的藥占比考核指標(biāo)，但藥占比的下降幅度并不理想。實(shí)行“雙控”政策后，由于藥費(fèi)得到有效控制，故藥占比隨之得到有效控制。再加上臨床醫(yī)生根據(jù)病人的病情進(jìn)行合理檢查治療，使得次均費(fèi)用減少，從而有效減輕了醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5 建議

醫(yī)?！半p控”政策對(duì)合理控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲、有效發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯势鸬搅朔e極作用。但上海不少醫(yī)院每年的醫(yī)療費(fèi)用總控指標(biāo)仍以10%左右的比例攀升。為完善“雙控”措施，更加有效地合理控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，筆者提出以下建議：第一，應(yīng)考慮物價(jià)因素，結(jié)合臨床路徑管理，合理調(diào)整上海原有的17個(gè)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大單病種管理范圍，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革與臨床路徑的實(shí)施有機(jī)結(jié)合起來(lái)。第二，參照上海醫(yī)保藥品目錄中用藥適用范圍的設(shè)定方法，對(duì)高價(jià)一次性敷料、材料等醫(yī)用耗材，根據(jù)病情設(shè)定限制使用范圍，使醫(yī)生有規(guī)可依。第三，按照系統(tǒng)性管理原則，減少藥品、醫(yī)用材料進(jìn)入醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，盡量避免非醫(yī)療流程費(fèi)用的增加。

[1]關(guān)于對(duì)本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用試行“總額控制、按月預(yù)付、年度考核”辦法的通知.滬醫(yī)保[2002]23號(hào)文件[E].上海市醫(yī)保局.

[2]關(guān)于印發(fā)《2006年本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理實(shí)施辦法》的通知.滬醫(yī)保[2006] 11號(hào)文件[E].上海市醫(yī)保局.

[3]關(guān)于下達(dá)2010年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)的通知[E].上海市醫(yī)保辦.

[4]張超,沈怡,高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑:中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)[J].2011,7(34):29-31.