適應(yīng)保障需求 統(tǒng)一委托管理——云南省城鎮(zhèn)居民大病補充保險的實踐探索

張玉祥 高志學(xué) 劉學(xué)文

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

云南省為解決參保居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立了居民大病補充醫(yī)療保險，形成了“基本”加“大病補充”的醫(yī)療保障體系，并按照國家新醫(yī)改文件精神，結(jié)合本省實際，以相對集中的方式實行統(tǒng)一委托管理。

1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保已實現(xiàn)制度和人群上的全覆蓋，城鎮(zhèn)居民總?cè)藬?shù)418.07萬人，參加居民基本醫(yī)保的人數(shù)達(dá)422.44萬人，覆蓋率達(dá)101.04%（含部分外來居民）。全省16個州市均為市州級統(tǒng)籌，包括129個縣（市、區(qū)）。

1.1 各統(tǒng)籌地區(qū)參保居民數(shù)量差異明顯

從參保居民的人群分布和統(tǒng)籌規(guī)模看，全省16個州市的參保居民人數(shù)從2.83萬—130萬人不等。其中：5萬人以下的有2個州市；5萬—10萬人的有3個州市；10萬—20萬人的有6個州市；20萬—30萬人的有2個州市；40萬人以上的有2個州市，100萬人以上的有1個州市，各個州市之間的統(tǒng)籌規(guī)模差距較大。

1.2 全省居民醫(yī)保政策基本統(tǒng)一

1.2.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一。2011年全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為344元、324元、314元、304元四個檔次；學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為184元（省直大學(xué)生）、210元、212元三個檔次，成年人個人繳費70元，學(xué)生兒童個人繳費10元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各級政府的補助標(biāo)準(zhǔn)，成年人分別為274元、254元、244元、234元；學(xué)生兒童分別為174元（省直大學(xué)生）、200元、202元，其中：中央財政每人每年補助124元；省財政對城鎮(zhèn)居民普通成年人的補助為50元，學(xué)生兒童為38元；州市縣財政補助60-100元。

1.2.2 待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一、二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用報銷比例分別為85%、75%和60%，住院起付線為100、300和600元，最高支付限額為3萬元；乙類藥品的自付比例為3%，門診統(tǒng)籌報銷20%，一年最高報銷200元，門診特殊病、慢性病報銷比例和病種全省統(tǒng)一。

2 建立城鎮(zhèn)居民大病補充保險的必要性

2.1 現(xiàn)實性需求

云南省統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實際住院率為8%，而發(fā)生大病的概率約為0.6%。全省參保居民422萬人中，超出基本醫(yī)療保險封頂線（3萬元）以上的醫(yī)療費約有2萬人，居民發(fā)生大病的平均醫(yī)療費用為5—6萬元，最高的達(dá)到60多萬元。居民發(fā)生大病后沒有相應(yīng)的醫(yī)療保障。因此，建立居民大病補充保險是解決居民患大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的現(xiàn)實需要。

2.2 政策性要求

2009年國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)[2009]12號）明確要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的最高支付限額分別達(dá)到相應(yīng)收入的6倍，并要求建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)保制度。

云南省統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示：2009年省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14424元，按照6倍水平，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額要達(dá)到86544元，而本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額僅為15000-30000元，平均支付限額僅為23000元，保障水平偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足城鎮(zhèn)居民發(fā)生大病時的醫(yī)療需求，大病醫(yī)療費用補償還缺乏制度設(shè)計。單靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報銷要達(dá)到居民可支配收入的6倍是不現(xiàn)實的。通過建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險，可使基本醫(yī)保加大病補充醫(yī)保兩項最高支付限額達(dá)到居民可支配收入的6倍。因此，建立居民大病補充醫(yī)療保險，提高保障水平，減輕居民大病醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，既是參保居民的現(xiàn)實需要，也是國家的政策要求。

3 居民大病補充保險管理模式分析

3.1 居民大病補充保險的主要做法

實行全省統(tǒng)一政策與各地統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則，居民大病補充醫(yī)保按每人每年一般群體50元、特殊困難群體30元的標(biāo)準(zhǔn)單獨籌集保險費，大病補充醫(yī)療保險報銷70%，年最高報銷6萬元，全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；實行“兩個一并”，省政府出臺文件，明確要求參加基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)同時參加大病補充醫(yī)保，基本醫(yī)療保險費和大病補充保險費一并繳納。

在大病補充保險的管理方面，積極探索以相對集中的方式，全省統(tǒng)一委托管理。為提高各州市特別是參保人數(shù)少的州市城鎮(zhèn)居民大病補充保險的抗風(fēng)險能力，解決各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病補充醫(yī)保能力不足的問題，按照公開、公平、公正的原則，以相對集中的方式統(tǒng)一委托一家具備經(jīng)營資質(zhì)，具有5年以上職工大病補充醫(yī)保管理經(jīng)驗，或具有一年以上城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)保管理經(jīng)驗，社會責(zé)任感強(qiáng)、實力雄厚、信譽良好、售后服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險公司進(jìn)行管理。全省統(tǒng)一規(guī)范使用大病補充醫(yī)療保險委托管理協(xié)議文本。

3.2 居民大病補充醫(yī)保委托管理運行情況

2011年云南省10個委托管理的州市參保人數(shù)為226.7萬人，全年賠付醫(yī)療費用3619.43萬元，賠付12884人次，人均賠付金額2809.24元。賠付人次最多的昆明達(dá)到11018人；賠付金額最高的昭通人均18834.3元。在10個委托管理的州市中，雖然有1個州市出現(xiàn)了超支，但從總體情況看，基金結(jié)余較多，保險公司可以在總保費中進(jìn)行調(diào)劑使用，解決了人數(shù)較少州市大病補充保險容易超支的問題，提高了大病補充保險的抗風(fēng)險能力。

3.3 集中統(tǒng)一委托管理的優(yōu)勢

考慮到全省16個州市的參保人數(shù)從2.83萬人到130多萬人不等，各個州市之間的統(tǒng)籌規(guī)模和抗風(fēng)險能力差距較大。全省在建立大病補充保險時就以相對集中的方式統(tǒng)一委托管理，以解決各統(tǒng)籌地區(qū)之間由于參保人數(shù)差異明顯、統(tǒng)籌規(guī)模差距較大，抗風(fēng)險能力參差不齊的問題。通過統(tǒng)一委托管理實現(xiàn)了市場化的全省統(tǒng)籌，最大限度地體現(xiàn)了保險的大數(shù)法則效能。

3.4 統(tǒng)一委托管理可能遇到的問題分析

統(tǒng)一委托一家商業(yè)保險公司管理，可能會導(dǎo)致大病補充保險的商業(yè)壟斷行為，不利于市場競爭；商業(yè)保險公司在提供服務(wù)過程中，如果不控制盈利額度，過度追求企業(yè)利潤，將會降低保障水平和服務(wù)質(zhì)量，損害參保人利益；大病補充保險本身的風(fēng)險與商業(yè)保險公司管理的水平、政府相關(guān)職能部門制定的政策和監(jiān)督管理能力密切相關(guān)，需要控制的風(fēng)險因素和環(huán)節(jié)較多，這不僅對商業(yè)保險公司的管理水平提出更高的要求，同時對制定政策和監(jiān)督管理的部門也提出了更高的要求。

4 商保參與補充保險經(jīng)辦管理的選擇與思考

4.1 符合國家新醫(yī)改精神要求

社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的兩個層面。商業(yè)醫(yī)療保險在公共醫(yī)療保障體系中具有重要補充作用。因此，明確基本與大病的功能定位，是建立多層次醫(yī)療保障體系制度性架構(gòu)和機(jī)制性運行的必然選擇。

4.2 各種實現(xiàn)方式和路徑利弊分析

建立居民大病補充保險有三種方式可供選擇。

一是由居民個人直接購買。其特點是以自愿原則和合約的方式來實現(xiàn)保險服務(wù)。由于購買者的需求不一和選擇的逆向性，很難實現(xiàn)大額補充保險的大數(shù)法則。國家制度層面沒有強(qiáng)制性要求，難以實現(xiàn)參保規(guī)模的最大化。

二是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接購買（即管辦分離模式）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病補充保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)直接為參保者提供醫(yī)療保障服務(wù)，并獨立管理補充保險業(yè)務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。

三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。目前，在國家制度安排下建立的城鎮(zhèn)居民大病補充保險，主要由政府主辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。在國家層面還沒有明確規(guī)定委托管理的具體路徑和方式的情況下，各地已有委托管理的探索，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過簽訂委托管理協(xié)議書，將大病補充保險費交由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定進(jìn)行支付結(jié)算和管理。云南省城鎮(zhèn)居民大病補充保險就屬于這一模式，但這種模式需要政府部門的有效監(jiān)管和相應(yīng)的政策支持。

上述三種模式中，第一種模式在國內(nèi)還基本是空白。作為獨立運行型或合作伙伴的第二種模式和第三種模式各地仍在探索中，但迫切需要規(guī)范和加強(qiáng)監(jiān)管，以及相應(yīng)的政策支持。

5 需要的政策支持措施

5.1 明確商保機(jī)構(gòu)的主體資格，建立市場培育機(jī)制

國家相關(guān)部門應(yīng)從制度層面理清醫(yī)療保障部門與商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)的職能分工，明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與包括補充醫(yī)療保險在內(nèi)的多種形式的經(jīng)營管理功能和作用，建立市場培育機(jī)制。通過政策支持和市場機(jī)制推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與補充保險社會化和市場化管理。例如，允許利用統(tǒng)籌基金結(jié)余部分或財政補助資金部分為參保人購買大額（或大?。┭a充醫(yī)療保險，把政府的部分社會化管理職能逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌龌芾?，減輕政府社會化管理的壓力。

5.2 制定商業(yè)補充醫(yī)保的準(zhǔn)入和管理標(biāo)準(zhǔn)

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要建立專門的信息平臺，組建專門的風(fēng)險管理和服務(wù)人才隊伍。保監(jiān)部門應(yīng)聯(lián)合相關(guān)政府部門針對補充醫(yī)療保險建立市場準(zhǔn)入制度，制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定保險公司從事補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)必須具備的條件，對不具備資質(zhì)的保險公司，禁止其經(jīng)營該項業(yè)務(wù)。在實行市場準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)市場化、專業(yè)化服務(wù)，以確保補充醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量。同時，建立相應(yīng)的市場退出機(jī)制，規(guī)范市場競爭環(huán)境。

5.3 建立基本醫(yī)保與商業(yè)保險互動機(jī)制

政府行政管理部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在資源配置上需要形成互動合作關(guān)系。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險應(yīng)充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，緊密合作，提升雙方的風(fēng)險防范水平、對資金的使用效能和安全性。政府應(yīng)從政策和市場功能定位兩個方面，鼓勵商保機(jī)構(gòu)在政府的授權(quán)下，通過參與補充醫(yī)療保險，協(xié)助配合政府行使部分社會醫(yī)療保障管理功能，尤其是建立一整套對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的專業(yè)化監(jiān)控管理功能。促進(jìn)基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的互動合作，引導(dǎo)老百姓樹立起“政府?；?，商業(yè)保大病”的醫(yī)療保障理念。

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