謀結(jié)合之道 思聯(lián)動之策——醫(yī)療保險支付制度改革與臨床路徑研討會觀點綜述

文/本刊記者 海 韻

謀結(jié)合之道 思聯(lián)動之策
——醫(yī)療保險支付制度改革與臨床路徑研討會觀點綜述

文/本刊記者 海 韻

醫(yī)保支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合，既是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，也是各地的愿望，既需要結(jié)合，也能夠結(jié)合。圍繞怎樣取得更好的“結(jié)合”實效，醫(yī)保和醫(yī)療系統(tǒng)尚需謀結(jié)合之道、思聯(lián)動之策。6月28日，在本社主辦、并與衛(wèi)生部醫(yī)政司共同策劃的醫(yī)療保險支付制度改革與臨床路徑研討會上，與會同志就“結(jié)合”的條件、著力點、步驟等問題提出如下觀點和見解。

一、著力于保障民生，牢記“結(jié)合”的根本宗旨

支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合，其根本目的是為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，努力讓群眾看好病。實現(xiàn)這一目的要抓好“兩個環(huán)節(jié)、一個理念”。兩個環(huán)節(jié)：一個是醫(yī)療服務的安全、有效，能保障醫(yī)療質(zhì)量；一個是基金（老百姓的錢）花得值，能得到有效使用，或醫(yī)療費用能得到合理控制。一個理念，即支付制度改革和臨床路徑要實現(xiàn)有效結(jié)合，人本服務的境界要同步提升。把“結(jié)合”建立在為民提供優(yōu)質(zhì)服務的思想基礎上。

二、著力于夯實基礎，為“結(jié)合”創(chuàng)造支撐條件

支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合，最重要的基礎工作是提升信息化水平。從2007年開始實施臨床路徑管理的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫說：“沒有信息化這個高效的平臺，支付制度和臨床路徑的結(jié)合根本搞不成?！睘榇?，醫(yī)院專門投資開發(fā)了一套臨床路徑應用系統(tǒng)，完成了與電子病歷、電子醫(yī)囑的對接。通過這個系統(tǒng)，可以判定入徑與出徑標準、路徑實施過程中的變異管理、對路徑執(zhí)行中的醫(yī)療行為進行實時監(jiān)控等，使臨床路徑的實施走上了穩(wěn)步快速發(fā)展軌道。入徑病種從實施之初的26個，增加到2011年的234個，在全國3467家試行臨床路徑的醫(yī)院中是入徑病種最多的醫(yī)院之一。

談到信息化的重要性，大連市中心醫(yī)院院長孫喜琢將臨床路徑稱為“信息化路徑”，將支付制度與臨床路徑的結(jié)合喻為“信息化姻緣”。他著重介紹了本院信息化在醫(yī)囑管理上的全程診療監(jiān)控、實時監(jiān)測病種變異等五大主要功能和查詢統(tǒng)計分析等四項輔助功能。先進的信息系統(tǒng)使本院的臨床路徑實施走上了快車道，目前已有27個專業(yè)、43個科室、202個病種實施了300條路徑管理，臨床專業(yè)覆蓋率達100%、科室覆蓋率達82%，均居全國試行醫(yī)院前列。

沈陽市醫(yī)保局為推進支付制度與臨床路徑結(jié)合，著力打基礎，已建成“三庫兩制一系統(tǒng)”的基礎管理體系：三庫，即以管理信息數(shù)據(jù)為手段，建立醫(yī)保病種編碼庫；以合理控制醫(yī)藥費用為根本，建立標準化藥品庫；以規(guī)范準入為抓手，建立醫(yī)用材料庫。兩制，即以強化醫(yī)療服務為目的，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度；以實現(xiàn)自我管理為目標，建立醫(yī)療費用通報公示、指標評定管理制度。一系統(tǒng)，即借助信息化平臺，創(chuàng)建標準化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)。顧昕教授當場點評指出，沈陽完全具備了全面推進支付制度改革和臨床路徑相結(jié)合以及實施DRGs的條件。這一點評使韓春麗局長受到激勵，使與會同志受到啟發(fā)，普遍增強了做好信息化等基礎工作的意識和緊迫感。

從代表的發(fā)言中，與會同志受到以下啟示：支付制度與臨床路徑相結(jié)合，首先要把勁用到夯實基礎管理體系建設上。做實基礎管理要抓住三個著力點：信息化、標準化、制度化。其中，信息化是基礎管理不可或缺的技術(shù)支撐，信息化管理水平與支付制度、臨床路徑的關(guān)系是水漲船高的關(guān)系；標準化（如標準化的醫(yī)保病種庫、藥品庫、病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)等）是基礎管理的必備要件，也是精確化管理的必然要求；制度化（醫(yī)保醫(yī)師制度、醫(yī)療費用通報公示和指標評定制度等）是基礎管理的剛性要求，特別是醫(yī)保醫(yī)師制度，是實現(xiàn)“結(jié)合”、發(fā)揮醫(yī)?；A性作用的制度保障。

三、著力于機制創(chuàng)新，發(fā)揮醫(yī)保的激勵約束作用

支付制度與臨床路徑相結(jié)合，不是簡單對應、對接或硬套，更不是照搬。而應圍繞“發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用”著力建機制——建立和完善平等協(xié)商的談判機制，推動醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在反復博弈中降低成本，合理控制費用，提高為保民服務的質(zhì)量；建立和完善團購機制，將全民醫(yī)保的資源優(yōu)勢變?yōu)楝F(xiàn)實的市場購買優(yōu)勢，形成買方主導的市場購買機制；建立和完善公開公平公正的考核監(jiān)督機制，通過發(fā)揮醫(yī)保的激勵約束作用，規(guī)范醫(yī)療行為；建立和完善醫(yī)療服務和醫(yī)療保障績效評價評估機制，使醫(yī)療行為日趨規(guī)范、醫(yī)保基金在安全可控的范圍內(nèi)運行；建立和完善合理的就醫(yī)導向機制，充分發(fā)揮支付政策的杠桿調(diào)節(jié)作用，形成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機制，等等。

與會同志強調(diào)，在推進支付制度改革與臨床路徑結(jié)合中，這些機制一個都不能少，否則就會失去“結(jié)合”的活力和動力。更不能搞“拿來主義”，簡單化地以路徑套費用，而應以機制定費用。

四、著力于揚長避短，認清臨床路徑的科學性和局限性

研討中，大家列舉了實施臨床路徑的諸多意義，主要有四條：醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)；持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措；可為醫(yī)保付費奠定基礎，是控制不合理費用的有效途徑；可以引導醫(yī)院由外延擴張向內(nèi)涵提升、由粗放管理向精細管理、由注重數(shù)量向數(shù)量質(zhì)量并重轉(zhuǎn)變等。但是，大家也指出，臨床路徑不是萬能的，不能將其神化。研討中，有關(guān)專家指出其兩個“有限”：一是臨床路徑是一種以時間為節(jié)點的醫(yī)療服務流程，不是醫(yī)療服務技術(shù)規(guī)范，更不是醫(yī)療法規(guī)或規(guī)章。衛(wèi)生部在推進中要求各地“參照執(zhí)行”，而不是“遵照執(zhí)行”，這既是疾病的多樣性、復雜性所決定的，也表明其約束力有限，缺乏剛性制約。二是臨床路徑的適用范圍有限，不能覆蓋所有病種。特別是那些疑難、危重疾病，并不適用路徑管理。

四條意義和兩個“有限”告訴人們，既要積極推進支付制度與臨床路徑的結(jié)合，又不可盲目地把支付制度改革寄托在臨床路徑上。有路徑的病種應該積極創(chuàng)造條件實施，將其優(yōu)點變?yōu)獒t(yī)保的助推力，醫(yī)保也要發(fā)揮支付政策的杠桿作用，為臨床路徑的實施注入利益機制動力，形成互補互促、互利共贏的格局。長春市醫(yī)保局副局長俞海說得好：“實事求是是我們黨的思路路線，也應該成為推進支付制度改革與臨床路徑結(jié)合的基本思路。正視路徑的有限性，才能揚其所長、避其所短，促其發(fā)展?！?/p>

五、著力于穩(wěn)中求進，把握“結(jié)合”的節(jié)奏和步驟

支付制度與臨床路徑相結(jié)合，對于醫(yī)保和醫(yī)療來說都是一個新課題。從2009年開始在全國范圍有組織地試行臨床路徑以來，目前試行的醫(yī)院達3467家，占公立醫(yī)院總數(shù)的46.7%，試行科室25503個，病例數(shù)141萬多例，完成率達到89.4%。盡管推進速度較快，效果也較理想，但難點依然較多，難度依然較大。一是疾病的多樣性、復雜性、地方性，要求臨床路徑要有地方特點，即“當?shù)匕妗?，而形成這樣的“版本”需要一個較長的過程。二是信息化建設在許多醫(yī)院仍然是短板，有的甚至還停留在手工操作上，不具備基本條件；三是實施路徑的醫(yī)院，因開藥量減少直接導致醫(yī)生的收入減少，使其對路徑推行態(tài)度消極。堅持穩(wěn)中求進原則應該成為二者結(jié)合的基本思路。即試點先行，逐個病種總結(jié)“結(jié)合”的經(jīng)驗，成熟一個納入一個；加強運行評估，及時總結(jié)經(jīng)驗和發(fā)現(xiàn)問題，促進其健康發(fā)展。穩(wěn)中求進就是積極創(chuàng)造條件，實現(xiàn)又好又快推進。不然，就會欲速則不達。

大家還強調(diào)，無論是支付制度改革還是實施臨床路徑，都不能增加醫(yī)生的工作量，而是要減輕其負擔。否則，改革將難以推行。同時，要向參?；颊咦鲂麄?，使他們了解改革意圖，為就醫(yī)和行醫(yī)創(chuàng)造良好的環(huán)境。