腕管內(nèi)容物測量在臨床中的應(yīng)用

孫 權(quán)，張 宇，李海航，田 心，朱悅汀，楊麗麗，宋微微，李艷鑫，孫世杰，張道卓 （佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院:.解剖實(shí)驗(yàn)室;.解剖課外小組，黑龍江佳木斯 54007）

腕管內(nèi)容物測量在臨床中的應(yīng)用

孫 權(quán)1，張 宇2，李海航2，田 心2，朱悅汀2，楊麗麗2，宋微微2，李艷鑫2，孫世杰2，張道卓2（佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院:1.解剖實(shí)驗(yàn)室;2.解剖課外小組，黑龍江佳木斯 154007）

目的觀測腕管內(nèi)容物并描述其相互間關(guān)系，為臨床手外科學(xué)和顯微外科學(xué)中的應(yīng)用提供參考。方法 采用游標(biāo)卡尺對22具本成人尸體（男16具，女6具），44側(cè)標(biāo)本成人尸體標(biāo)本腕管內(nèi)容物測量，腕管解剖學(xué)觀察、腕管內(nèi)容物、腕橫韌帶的厚度測量等。結(jié)果 腕管為纖維性骨管，略呈扁圓柱形，男性:狹窄部內(nèi)外徑（25.0±2.6）mm，前后徑（10.2±1.l）mm;女性:狹窄部內(nèi)外徑（17.0 ±2.5）mm，前后（10.4 ±1.5）mm。腕橫韌帶男性:長（25.5 ±4.7）mm，寬（22.1 ±2.2）mm，厚 2.3 mm，下界距腕遠(yuǎn)紋（28.4 ±2.6）mm;女性:長（22.7 ±3.3）mm，寬（20.1 ±2.5）mm，厚3.1 mm，下界距腕遠(yuǎn)紋（27.5 ±2.1）mm。腕管的斷面，男性第 1斷面:（189.7 ±17.5）mm2，第2 斷面:（182.1 ±13.7）mm2，第3 斷面:（223.4 ±29.8）mm2;女性第 1 斷面:（172.4 ±15.2）mm2，第 2斷面:（153.1±17.3）mm2，第3斷面:（178.1±11.6）mm2。結(jié)論 男性腕管寬短，女性腕管狹長，腕橫韌帶上半部薄，下半部厚，堅(jiān)韌而缺乏彈性，女性腕管比男性狹窄，可能是好發(fā)疾病的原因之一。

腕管;正中神經(jīng);腕管綜合征;手外科

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是指正中神經(jīng)及進(jìn)入手部的血管，在腕管處受到壓迫所產(chǎn)生的癥狀，主要會導(dǎo)致食指和中指僵硬疼痛、麻木與拇指肌肉無力感［1］。CTS作為一種常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腕管綜合征好發(fā)于中老年女性［2］。而現(xiàn)代越來越多的人每天長時(shí)間使用電腦，而這部分人大多是年輕人，他們每天重復(fù)著在鍵盤上打字和移動鼠標(biāo)，手部腕關(guān)節(jié)因長期反復(fù)和過度的活動，導(dǎo)致腕部肌肉或關(guān)節(jié)麻痹、腫脹、疼痛、痙攣，使這種病癥迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病，稱為“鼠標(biāo)手”，此種疾病越來越趨于年輕化。本文對腕管內(nèi)容物進(jìn)行測量，為臨床外科提供形態(tài)學(xué)參考。

1 材料與方法

1.1 材料

采用灌注好紅色乳膠的成年人尸體標(biāo)本22具（男16具，女6具），解剖觀測44側(cè)前臂腕關(guān)節(jié)。

1.2 方法

在手術(shù)顯微鏡下解剖腕關(guān)節(jié)，對腕關(guān)節(jié)解剖時(shí)，暴露出腕管，找到腕管內(nèi)的“9腱1神經(jīng)”。描述參與腕管組成的8塊腕骨，排列順序及其特點(diǎn)，對腕管的4個(gè)壁2個(gè)口進(jìn)行測量，找出腕管內(nèi)最狹窄的位置，測量腕管的前后徑、內(nèi)外徑大小;對腕管內(nèi)容物在不同斷面的排列順序及層次進(jìn)行詳盡的描述，找出正中神經(jīng)所在的位置特點(diǎn);測量腕橫韌帶的長、寬、厚等，利用不銹鋼游標(biāo)卡尺進(jìn)行其測量。

2 結(jié)果

2.1 腕管形態(tài)

腕管為纖維性的骨管，略呈扁圓柱狀，腕管掌側(cè)面由堅(jiān)韌的腕橫韌帶構(gòu)成，背側(cè)由8塊腕骨借助韌帶連接形成。腕骨掌面凹陷為腕骨溝，溝的撓側(cè)由手舟骨結(jié)節(jié)、大多角骨結(jié)節(jié)構(gòu)成撓側(cè)隆起;溝的尺側(cè)由豌豆骨鉤骨鉤突構(gòu)成尺側(cè)隆起。兩隆起間由堅(jiān)韌的腕橫韌帶相連形成腕管。腕管前后徑短，左右徑寬，略呈扁圓柱形。有4個(gè)壁2個(gè)口:內(nèi)側(cè)壁為尺側(cè)隆起，外側(cè)壁為撓側(cè)隆起，前壁為腕橫韌帶，后壁為手舟骨、月骨、三角骨、大小多角骨、頭狀骨、鉤骨。腕管的上口小，下口大，中部狹窄。男性腕管寬短，女性腕管狹長。男性:長（27.7±1.13）mm，上口內(nèi)外徑（25.5 ±2.6）mm，前后徑（10.5 ±0.7）mm。狹窄部內(nèi)外徑（25.0 ±2.6）mm，前后徑（10.2 ±1.l）mm。下口內(nèi)外徑（29.5 ±2.5）mm，前后徑（11.2 ±1.4）mm。女性（30.4 ±3.6）mm。上口內(nèi)外徑（23.5±3.0）mm，前后徑（9.2 ±1.2）mm。狹窄部內(nèi)外徑（17.0 ±2.5）mm，前后（10.4 ±1.5）mm，下口內(nèi)外徑（30.1 ±3.l）mm，前后徑（11.8 ±1.8）mm。

2.2 腕管內(nèi)容物

腕管是由屈肌支持帶與腕骨溝共同構(gòu)成。管內(nèi)有4條指淺屈肌腱、4條指深屈肌腱及屈肌總腱鞘、1條拇長屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過。在管內(nèi)，各指淺、深屈肌腱被屈肌總腱鞘（尺側(cè)囊）包裹;拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘（橈側(cè)囊）。兩腱鞘均超過屈肌支持帶近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各約25 mm。由于拇長屈肌腱鞘一直延續(xù)到拇指的末節(jié)，故拇長屈肌腱鞘與拇指的制滑膜鞘相連。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)變得扁平，緊貼屈肌支持帶橈側(cè)端深面。

2.2.1 腕管 腕管內(nèi)有9條屈指肌鍵和1條正中神經(jīng)，其位置排列關(guān)系，在腕管入口、腕管狹窄處及腕管出口也有所不同。按從撓至尺側(cè)，從前到后的順序分3層。上口處第1層為正中神經(jīng)和至中、環(huán)指的屈指淺肌腱，第2層為至示、小指的屈指淺肌腱，第3層為屈拇長肌腱和至示、中、環(huán)、小指屈指深肌腱。下口處第1層為正中神經(jīng)，第2層為至示、中、環(huán)、小指的屁指淺肌腱，第3層為屈拇長肌腱和至示、中、環(huán)、小指的屈指深肌腱。

2.2.2 腕管內(nèi)神經(jīng)肌健的血供 撓動脈在腕管上口處分出2～3支，進(jìn)入腕管分布于肌腱和正中神經(jīng)。尺動脈在豌豆骨上方分出1～2支，進(jìn)入腕管，分布于肌腱。腕掌側(cè)動脈網(wǎng)分出1～2支從腕管背側(cè)面分布其肌腱。進(jìn)入腕管內(nèi)的動脈均隨神經(jīng)和肌腱下行。

2.2.3 腕管內(nèi)肌腱 至中、環(huán)、小指的屈指深肌腱在腕管連在一起不易分開，在腕管下口處先分出至中指，向下約13 mm處再分出至環(huán)、小指的屈指深肌腱。

2.2.4 正中神經(jīng)及其分支 前臂遠(yuǎn)側(cè)正中神經(jīng)走行于掌長肌腱后外側(cè)，在腕橫韌帶上緣近側(cè)（23.7±4.8）mm水平發(fā)生1～2支掌皮支，皮支沿掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行入手掌。正中神經(jīng)主干在腕管內(nèi)居于橈側(cè)，其在腕橫韌帶深面及下方的分支除尺/正中神經(jīng)交通支外均從其橈側(cè)發(fā)出，在本組觀察的標(biāo)本中，正中神經(jīng)主干及其腕掌部的分支除交通支外均位于掌長肌腱尺側(cè)緣與第3指蹼連線的橈側(cè)，尺神經(jīng)位于尺動脈尺側(cè)，經(jīng)腕橫韌帶淺面豌豆骨橈側(cè)下行入手掌，尺動脈終末支與正中神經(jīng)干基本平行，間距為（10.2±3.4）mm。在掌長肌腱尺側(cè)緣與環(huán)指中軸的連線上，腕遠(yuǎn)紋至交通支（36.5 ±2.7）mm，至掌淺弓（34.7 ±4.8）mm。因此在掌長肌腱尺側(cè)緣至環(huán)指中軸的連線上，腕遠(yuǎn)紋遠(yuǎn)側(cè)34.7 mm內(nèi)以及36.8 mm以下存在間距為（10.2±3.4）mm的缺乏血管、神經(jīng)的相對手術(shù)安全區(qū)。

2.3 腕橫韌帶

男性:腕橫韌帶長（25.5 ±4.7）mm，寬（22.1 ±2.2）mm，厚2.3 mm，下界距腕遠(yuǎn)紋（28.4 ±2.6）mm。女性:長（22.7 ±3.3）mm，寬（20.1 ±2.5）mm，厚 3.1 mm，下界距腕遠(yuǎn)紋（27.5±2.1）mm。

2.4 腕管的斷面

取腕管入口為第1斷面、腕管最窄處為第2斷面、腕管的出口為第3斷面。測得面積分別為:男性第1斷面:（189.7±17.5）mm2，第2 斷面:（182.1 ±13.7）mm2，第3 斷面:（223.4 ±29.8）mm2，女性第 1 斷面:（172.4 ±15.2）mm2，第 2 斷面:（153.1 ±17.3）mm2，第 3 斷面:（178.1 ±11.6）mm2

3 討論

通過本小組對腕管解剖學(xué)觀測得出，腕管綜合征是由多種原因引起的合并癥。女性是腕管綜合征的最大受害者。她們的發(fā)病幾率大約是男性的3倍，好發(fā)年齡多在30～60歲。女性的骨骼要比男性小，手部的腕管發(fā)育先天較男性細(xì)，腕部的正中神經(jīng)更容易受到壓迫性損傷。由于肌腱滑膜增厚，腕管管腔變小，更容易引發(fā)腕管綜合征。得了這種病會出現(xiàn)手部逐漸麻木、灼痛、腕關(guān)節(jié)腫脹、手動作不靈活、無力等癥狀，到了晚上疼痛會加劇，甚至讓患者從夢中痛醒。隨著電腦的普及，越來越多的人每天長時(shí)間接觸、使用電腦，這些上網(wǎng)一族大多每天不停地在鍵盤上打字和移動鼠標(biāo)。鍵盤和鼠標(biāo)是我們最常見的“腕管殺手”，這就是人們常說的“鼠標(biāo)手”。正確使用鼠標(biāo)、鍵盤方可避免“鼠標(biāo)手”的發(fā)生，對傳統(tǒng)的鼠標(biāo)和鍵盤也應(yīng)進(jìn)行改良，比如鼠標(biāo)是否可以制作成立體式的，或者圓筒式，把整個(gè)上臂都套在里面，避免手腕直接壓在桌面上行，而避免“鼠標(biāo)手”發(fā)生。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腕管內(nèi)進(jìn)行手術(shù)探查及手掌的其他外科操作越來越多，20世紀(jì)80年代中后期出現(xiàn)了多種內(nèi)鏡下腕橫韌帶松解術(shù)治療腕管綜合征［3-5］。操作者需要更詳盡地了解手掌神經(jīng)血管的分布及與腕橫韌帶的關(guān)系，以免操作時(shí)出現(xiàn)意外損傷。暴露腕管的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作有7%～16%的并發(fā)癥［6］，如損傷掌淺弓、尺神經(jīng)以及第4掌骨間隙的指掌側(cè)總神經(jīng)。一些鄰近腕橫韌帶的罕見的分支也可能被損傷。最常見的在環(huán)指中軸線上進(jìn)行的手掌外科減壓術(shù)，其最基本的要求就是對鄰近腕橫韌帶的血管和神經(jīng)位置的了解。作者通過對標(biāo)本的觀察，掌淺弓在外科操作中受損的幾率與它和腕橫韌帶的距離有關(guān)，離的越近越易受損。筆者還觀察到，交通支也是離腕橫韌帶越近越易在外科操作中受損，尤其是當(dāng)它從第4掌骨間隙的指側(cè)總神經(jīng)分出時(shí)。約占總數(shù)的13%的標(biāo)本不是此關(guān)系，因?yàn)檫@些標(biāo)本的交通支是從第3掌骨間隙的正中神經(jīng)發(fā)起，斜向內(nèi)下走行。交通支在第4掌骨中軸線上靠近腕橫韌帶的遠(yuǎn)側(cè)界，尤其當(dāng)其從第4掌骨間隙的尺神經(jīng)發(fā)起時(shí)，在暴露腕管的外科操作中更易受到損傷。CTS主要與腕管內(nèi)壓力持續(xù)升高有關(guān)。任何原因引起腕管壓力增高都會導(dǎo)致位于指屈肌腱和堅(jiān)韌的腕橫韌帶之間的正中神經(jīng)受壓，神經(jīng)受壓后由于血液與軸突軸漿的循環(huán)障礙引起受壓神經(jīng)腫脹、變性，導(dǎo)致 CTS的發(fā)病［7］。CTS的診斷尤為關(guān)鍵，臨床對CTS的診斷方法比較多，電生理檢測只能評價(jià)正中神經(jīng)功能狀況，可以對非典型 CTS提前診斷［8］。但此方法不能反映腕管周圍的解剖毗鄰，而且外科醫(yī)生也希望在術(shù)前了解正中神經(jīng)的解剖毗鄰關(guān)系，因此對于腕管的解剖學(xué)觀測尤為重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像學(xué)診斷學(xué)研究也越來越重要。MRI對軟組織的顯示效果最好，但耗時(shí)、昂貴，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不宜廣泛推廣，而超聲對軟組織的顯示效果較佳且無創(chuàng)、省時(shí)、價(jià)廉［9］，其對CTS的診斷有待于進(jìn)一步開發(fā)和利用。

［1］羅特堅(jiān)，劉冬強(qiáng)，全金海，等.腕管內(nèi)壓測量及其臨床意義［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（1）:9 －10.

［2］Aroori S，Spence RA.Carpal tunnel syndrome［J］.Ulster Med J.2008，77（1）:6－17.

［3］Chow JC，Hantes ME.Endoscopic carpal tunnel release:thirteen years’experience with the Chow technique［J］.J Hand Surg Am，2002，27（6）:1011－1018.

［4］Chow JC.Endoscopic release of the carpal ligament forcarpal tunnel syndrome:long-term results using the Chow technique［J］.Arthroscopy.1999，15（4）:417 －421.

［5］Okutsu I.Operative treatment for carpal tunnel syndrome［J］.Brain Nerve，2007，59（11）:1239 －1245.

［6］馮 飛，張紹祥，李七渝，等.腕關(guān)節(jié)冠狀位斷層影像解剖學(xué)研究［J］.華北國防醫(yī)藥，2006，18（3）:153 －155.

［7］于 濤，岳紅偉，王桂新，等.7例腕管綜合征再次手術(shù)分析［J］.中國矯形外科雜志，2000，7（7）:666.

［8］袁華強(qiáng)，應(yīng)薇娜，衛(wèi)國華，等.腕管綜合征神經(jīng)電生理診斷［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2004，3（2）:98 －99.

［9］馮仕明，高順紅.腕管綜合征治療研究進(jìn)展［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（5）:628-630.

（編輯:郭光金）

The application of carpal tunnel contents of measuring in the clinic

SUN Quan，ZHANG Yu，LI Hai-hang，TIAN Xin，ZHU Yue-ting，YANG Li-li，SONG Wei-wei，LI Yan-xin，SUN Shi-jie，ZHANG Dao-zhuo （Department of Anatomy Laboratory，College of Basic Medical Sciences，Jiamusi University，Jiamusi Heilongjiang 154007，China）

ObjectiveTo observe the carpal tunnel contents and describe their relationship.MethodsStainless steel vernier caliper was used to measure carpal tunnel contents，carpal canal morphology，carpal tunnel contents，the transverse carpal ligament thickness of 22 cases（male 16，female 6），44 specimens of adult cadaveric.ResultsCarpal tunnel was the fibrous tube，which was slightly flat，cylindrical.Male:internal and external diameter of Stenosis was（25 ±2.6）mm，anteroposterior diameter was（10.2 ±1.l）mm.Female:internal and external diameter of stenosis was（17±2.5）mm，anteroposterior diameter was（10.4 ±1.5）mm.The transverse carpal ligament of male:（25.5 ±4.7）mm long，（22.1 ±2.2）mm wide，2.3 mm thick，the lower bound from the distal wrist crease was（28.4 ±2.6）mm.The first carpal tunnel section of male was（189.7 ±17.5）mm2，the second section was（182.1 ±13.7）mm2，the third section was（223.4 ±29.8）mm2.The first section of female was（172.4 ±15.2）mm2，the second section was（153.1 ±17.3）mm2，the third section was（178.1 ±11.6）mm2.ConclusionThe carpal tunnel of male was wide and short，the carpal tunnel of female was narrow，the top half of transverse carpal ligament was thin，lower half was thick，tough and inelastic.Female carpal tunnel is the narrower than men，which was the cause of diseases.

carpal tunnel;median nerve;carpal tunnel syndrome;hand surgery

R322;R322.72

A

1672-5042（2012）04-0395-02

佳木斯大學(xué)學(xué)生創(chuàng)新基金（Dz2011-014）

孫 權(quán)（1980－），男，黑龍江省佳木斯市人，講師，學(xué)士，主要從事解剖學(xué)教學(xué)及大體解剖方面的研究。E-mail:sunquan2113@163.com

2012-02-03

2012-03-23