先天性主動脈縮窄矯治術(shù)的體外循環(huán)管理體會

孫艷霞，劉 梅 （第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心，重慶 400037）

先天性主動脈縮窄矯治術(shù)的體外循環(huán)管理體會

Management of cardiopulmonary bypass in operation for congenital coarctation of the aorta

孫艷霞，劉 梅 （第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心，重慶 400037）

主動脈縮窄;體外循環(huán);回顧性研究

主動脈縮窄（coarctation of aorta，COA）是一種少見的先天性大血管畸形，多伴有其它心內(nèi)畸形［1］。COA合并心內(nèi)畸形一期矯治手術(shù)操作復(fù)雜，體外循環(huán)采取深低溫停循環(huán)可為手術(shù)創(chuàng)造條件，但對腦、脊髓和腎功能影響很大。本院2007年4月至2010年3月共在體外循環(huán)下一期矯治COA及合并的心內(nèi)畸形34例，現(xiàn)將體外循環(huán)管理的經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者34例，男26例，女8例，年齡3個月至17歲，其中年齡小于6個月的有5例;體重4～31 kg，其中小于5 kg的3例。除3例為單純COA外，其余均伴有其它心內(nèi)畸形。分別為:COA合并右心室雙出口（DORV）1例;COA合并室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）23例;COA合并VSD 10例。所有患兒術(shù)前上肢血壓均大于下肢血壓20 mmHg以上。

1.2 方法

患者均采用在體外循環(huán)下一期矯治COA和心內(nèi)畸形，術(shù)中使用進口人工心肺機（StockⅢ、Jostra），進口膜肺（Medtronic、Medos-1000、Dideco901、Dideco902）。使用1︰4 冷含血心肌保護液保護心肌，轉(zhuǎn)流中控制血細(xì)胞壓積（HCT）0.20～0.26。患者術(shù)中最低鼻咽溫18～20℃，直腸溫19～22℃。34例患者中深低溫停循環(huán)（DHCA）20例、深低溫低流量（DHLF）14例。其中10例體外循環(huán)停機后采用改良超濾（MUF）。

2 結(jié)果

本組34例主動脈阻斷時間29～116 min，其中31例心臟自動復(fù)跳、3例電擊除顫后復(fù)跳、2例患者出現(xiàn)短暫的反應(yīng)性高血壓，3例出現(xiàn)輕度的肝腎功能異常，全組無重度腎功能不全或截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。31例患者康復(fù)出院，死亡3例，其中2例死于嚴(yán)重心力衰竭，1例死于左室發(fā)育不良無法停機。

3 討論

深低溫停循環(huán)或低流量灌注有利于提高手術(shù)質(zhì)量，減少血液破壞和機械性損傷，但仍存在一定風(fēng)險，尤其是腦部及脊髓并發(fā)癥。因此體外循環(huán)管理應(yīng)從以下幾個方面著手:①脊髓保護;低溫可降低脊髓代謝［2］，深低溫轉(zhuǎn)流下同時矯治COA和伴有其它心內(nèi)畸形，安全性和阻斷時限相對寬松。本組34例矯治時間為18～35 min，無截癱、阻斷平面以下感覺分離性喪失或括約肌功能障礙等脊髓損傷并發(fā)癥。②心腦保護;深低溫停循環(huán)是最簡單有效的中樞神經(jīng)保護方法。多數(shù)人認(rèn)為20℃以下的安全時限是60 min之內(nèi)，但有人認(rèn)為此時的安全時限是30 min。本組停循環(huán)19～55 min。③腎臟保護;腎臟對于缺血、缺氧敏感，可部分反映全身灌注情況。以上患者術(shù)中鼻咽溫18～20℃，直腸溫19～22℃，可大大延長腎臟耐受缺血時間，復(fù)溫后即給予甘露醇及速尿，有利于腎功能的保護。

深低溫體外循環(huán)手術(shù)中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可提高手術(shù)的安全性。本組患者預(yù)充液中使用甲基強的松龍，與地塞米松相比，該藥藥效強，見效快，持續(xù)時間中等。低體重患兒進行深低溫循環(huán)，恢復(fù)循環(huán)時應(yīng)首先恢復(fù)流量，逐級復(fù)溫，以防在組織負(fù)“氧債”的情況下復(fù)溫。零平衡超濾（ZBUF）和改良超濾（MUF）的聯(lián)合應(yīng)用可減輕炎癥反應(yīng)、提高紅細(xì)胞壓積、改善全身灌注氧合［2-3］。對于低年齡低體重的患兒，實施ZBUF時控制超濾量防止同時加入過多的等量晶體而加重內(nèi)環(huán)境的紊亂;而在實施MUF時，超濾流量小于0.5 mL·kg-1·min-1，超濾時間為15～20 min，防止過度超濾。超濾結(jié)束時 HCT 0.30～0.40，并監(jiān)測血氣分析，防止酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。超濾期間要確保體溫正常，防止體溫過低。嬰幼兒體外循環(huán)機內(nèi)預(yù)充量為其自身血容量的2～3倍，要注意預(yù)沖液量與機體炎癥反應(yīng)成正比。本組對低體重患兒最低預(yù)充量450 mL，合理選擇管道，管道長短和氧合器的型號是減少預(yù)充量的關(guān)鍵。

本文認(rèn)為，對于先天性主動脈縮窄矯治手術(shù)，在體外循環(huán)中應(yīng)注意深低溫停循環(huán)或低流量下的脊髓、心腦及腎臟保護，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，合理預(yù)充，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Walters HL，Ionon CE，Thomas RL，et al.Technique of single-stege repair of coarctation of the aorta with ventricular septal defect［J］.Semi Thorac cardiovasc Surg Pediatr Card surg Ann，2008，11:22 －30.

［2］Amir G，Ramamoorthy C，Riemer RK，et al.Neonatal brain protection and deep hypothermic circulatory arrest:pathophysiology of ischemic neuronal injury and protective strategies［J］.Ann Thorac Surg，2005，80（5）:1955－1964.

［3］Valleley MS，Buckley KW，Hayes KM，et al.Are there benefits to a fresh whole blood vs.packed red blood cell cardiopulmonary bypass prime on outcomes in neonatal and pediatric cardiac surgery［J］.J Extra Corpor Technol，2007，39（3）:168－176.

（編輯:周小林）

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