腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療亞臨床型精索靜脈曲張45例報告

孫道冬，康元上，劉元豐，李 靖，王 勤，顏加強，蒙明森，舒 勇，胡 威，孫丹寧 （解放軍第324醫(yī)院泌尿腎病中心，重慶 400020）

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療亞臨床型精索靜脈曲張45例報告

孫道冬，康元上，劉元豐，李 靖，王 勤，顏加強，蒙明森，舒 勇，胡 威，孫丹寧 （解放軍第324醫(yī)院泌尿腎病中心，重慶 400020）

目的探討經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療亞臨床型精索靜脈曲張的療效及安全性。方法 回顧分析我院45例行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 45例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間35 min，基本無出血，平均住院5 d。隨訪3～6個月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有視野清楚、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對治療亞臨床型精索靜脈曲張具有顯著臨床價值。

亞臨床型精索靜脈曲張;腹腔鏡;精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

亞臨床型精索靜脈曲張（subclinical varicocele，SVC），由于曲張的靜脈充盈不明顯，在開放手術(shù)治療時較易發(fā)生漏扎，常導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)或進展為臨床型精索靜脈曲張。探討亞臨床型精索靜脈曲張的更安全有效的手術(shù)治療方法，是臨床關(guān)注的問題。我院自2005年1月至2010年6月，采取腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)的方法，治療亞臨床型精索靜脈曲張45例，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

亞臨床型精索靜脈曲張患者45例，年齡15～35歲，平均22.1 歲，左側(cè)41 例，占91.1%，雙側(cè)4 例，占8.9%，以陰囊墜脹不適就診39例，占86.7%，以不育就診6例，占13.3%，檢查發(fā)現(xiàn)精液異常30例，占66.7%。體檢中站立位平靜狀態(tài)陰囊均無陽性體征，Valsalva運動時觸診精索靜脈可疑曲張17例，占37.8%，所有患者均以彩色多普勒超聲檢查結(jié)果為依據(jù)進行診斷，超聲診斷標準［1］:①平靜呼吸時蔓狀靜脈內(nèi)徑大于或等于2.0 mm;②平靜呼吸時蔓狀靜脈內(nèi)徑小于2.0 mm，Valsalva運動時血管內(nèi)徑大于等于3.0 mm;③Valsalva運動時血流返流時間大于等于1 000 ms。滿足上述條件之一者即可診斷SVC。本組患者彩色多普勒超聲檢查，平靜呼吸時蔓狀靜脈內(nèi)徑2.1～2.9 mm，平均（2.24 ±0.17）mm。均排除繼發(fā)曲張患者。

1.2 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，取臍下弧形切口約1 cm，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力至15 mmHg后拔出氣腹針，穿入10 mm Trocar，置30°腹腔鏡，觀察腸管有無損傷后直視下分別于左、右側(cè)麥氏點穿刺5 mm和10 mm Trocar建立操作通道。于腹股溝管內(nèi)環(huán)上方找到呈藍黑色的精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口2～3 cm處沿精索血管表面“一”字形剪開壁腹膜1.5～2.0 cm，游離精索血管約2 cm，置入1號絲線，分別于兩側(cè)結(jié)扎血管，于結(jié)扎線之間剪斷血管，也可上2～3枚鈦夾。明確無出血后剪除多余線結(jié)取出。探查無遺漏的精索靜脈后結(jié)束手術(shù)。壁腹膜無須處理。如為雙側(cè)病變同法處理對側(cè)。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪3～6個月，隨訪內(nèi)容包括切口愈合情況，有無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，彩色多普勒超聲檢查雙側(cè)睪丸有無萎縮，精液常規(guī)檢查。

2 結(jié)果

本組45例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間30～67 min;15例使用鎮(zhèn)痛藥患者，占33.3%。住院時間4～8 d，平均住院5 d。4例發(fā)生陰囊、皮下積氣，術(shù)后立即通過針刺戳孔，擠壓排氣后，次日均吸收完全。隨訪3～6個月，傷口愈合良好，傷口疼痛多于術(shù)后1個月內(nèi)緩解，彩色多普勒超聲檢查雙側(cè)睪丸無萎縮，平靜呼吸時蔓狀靜脈內(nèi)徑均小于2 mm，Valsalva運動時未見血液返流，術(shù)后6個月對30例精液異?；颊邚?fù)查精液常規(guī)，19例有不同程度的改善，占63.3%。未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

近年來，SVC與男性不育關(guān)系的研究備受關(guān)注，精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良也成為人們的共識［1］。盡管，對于SVC的患者的手術(shù)治療能否治愈不育存在爭議，但是，絕大多數(shù)的研究者都報道了術(shù)后精液質(zhì)量的明顯改善［2］。因此，對于亞臨床型精索靜脈曲張，必須嚴密隨訪，對于存在伴隨癥狀和精液異常的患者，更應(yīng)早期進行手術(shù)干預(yù)，以阻止睪丸發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的組織形態(tài)學(xué)改變。

對精索靜脈曲張的手術(shù)治療主要有開放高位結(jié)扎手術(shù)（如經(jīng)腹股溝路徑和經(jīng)腹膜后路徑）、腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)、轉(zhuǎn)流手術(shù)和介入治療。轉(zhuǎn)流手術(shù)是將曲張的精索靜脈遠端與腹壁下靜脈近段吻合，建立新的回流途徑，但僅在一些小兒患者和反復(fù)復(fù)發(fā)的患者中采用，臨床未普遍開展。介入治療分為硬化劑和栓塞治療，臨床較少使用。亞臨床型精索靜脈曲張較臨床型精索靜脈曲張而言，曲張程度不重，內(nèi)環(huán)口以上的精索靜脈還可能存在1～2支分支，再加上操作過程中的刺激較易引起血管的收縮等因素，因此，傳統(tǒng)的肉眼直視下手術(shù)，較容易發(fā)生精索靜脈分支的漏扎。一旦漏扎，術(shù)后的復(fù)發(fā)將不可避免。而腹腔鏡手術(shù)則具有如下優(yōu)勢［3-5］:①視野清晰，精索動、靜脈被放大，結(jié)扎方便，不易遺漏;②結(jié)扎位置更高，位于內(nèi)環(huán)口近心段，不易損傷輸精管及動脈血供;③可以避免經(jīng)腹股溝途徑或腹膜后途經(jīng)引起的血管損傷;④對雙側(cè)精索靜脈曲張可同時手術(shù)，不需另外切口。

Palomo手術(shù)不會造成睪丸萎縮的理論依據(jù)在于睪丸血供的解剖學(xué)機制，睪丸血供有3個來源:①精索內(nèi)動脈，來源于腹主動脈;②輸精管動脈，來源于膀胱上動脈;③提睪肌動脈，來源于腹壁下動脈。三者之間有豐富的交通支，輸精管動脈、提睪肌動脈均在腹股溝管內(nèi)環(huán)口以下匯入精索血管，明顯低于精索內(nèi)動靜脈結(jié)扎的位置［6］。莊光雄［7］、簡百錄［8］等認為，精索內(nèi)動脈是睪丸最主要的供血動脈，采取動靜脈結(jié)扎的術(shù)式，應(yīng)當謹慎，應(yīng)該盡可能保留睪丸動脈。我們認為在亞臨床型精索靜脈曲張患者中，Ivanissevich術(shù)式保留了睪丸的充足血供，更有利于保護睪丸的生精能力。同時，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，除了術(shù)中可能漏扎了精索靜脈，還可能與多種解剖學(xué)機制以及不恰當?shù)男g(shù)后護理等因素有關(guān)［9］。因此，即使是采取Palomo術(shù)式也不能“杜絕漏扎與復(fù)發(fā)”。

我們在SVC的腹腔鏡治療經(jīng)驗總結(jié)中，對于徹底治療和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，有如下體:①充分顯露曲張的靜脈支數(shù)。腹腔鏡手術(shù)從腹膜內(nèi)就可以直視到血管，切開腹膜前，先通過擠壓陰囊，就可以更加清楚地確認曲張的精索靜脈的支數(shù)，做到結(jié)扎前心中有數(shù)。②術(shù)中應(yīng)操作輕柔。若因操作刺激引起血管收縮，可以用利多卡因浸泡的紗條沾濕術(shù)區(qū)，結(jié)合擠壓患側(cè)陰囊，多能再次顯露血管。③盡量使用絲線結(jié)扎并切斷血管，以避免再通。較鈦夾和生物夾而言，絲線結(jié)扎雖然對體內(nèi)組織反應(yīng)相對較大，但結(jié)扎較牢固，不易松脫，較安全可靠，無金屬遺留。④加強術(shù)后護理及改善飲食。術(shù)后半年內(nèi)注意避免長時間站立、負重等因素誘發(fā)精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)，飲食中增加維生素的攝入。

因精索靜脈高位結(jié)扎阻斷了精索靜脈血流返流，睪丸的缺氧狀態(tài)得到緩解，睪丸的生精功能有望得到恢復(fù)。術(shù)后精液質(zhì)量的改善，受多因素干擾，好轉(zhuǎn)不明顯時除了要排除復(fù)發(fā)因素外，尚需排除附屬性腺等多方面的原因。對于術(shù)后恢復(fù)時間與精液質(zhì)量的改善程度關(guān)系，還需進行更加深入的研究。

［1］Sakamoto H，Ogawa Y，Yoshida H.Relationship between testicular volume and varicocele in patients with infertility［J］.Urology，2008，71（1）:104－109.

［2］Pasqualotto FF，Lucon AM，de Goes PM，et al.Is it worthwhile to operate on subclinical right varicocele in patients with grade II-III varicocele in the left testicle? ［J］.J Assist Reprod Genet，2005，22（5）:227 － 231.

［3］陳久順，徐友明，余建華，等.腹腔鏡與腹膜后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（1）:58.

［4］柳其中，田 凱，張躍曦，等.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張85 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）:102 －104.

［5］張清泉，胡曉華，錢鼎烽.改良Palomo手術(shù)治療精索靜脈曲張36例［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14（6）:421.

［6］魏 彪，羅甘霖，杜 圍，等.腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張113例分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，33（3）:297 －298.

［7］莊光雄，黃曉龍，孫啟群，等.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）:93 －94.

［8］簡百錄，鄧小楓，白 翎，等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張235例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（3）:230-231.

［9］王少鋒，蔣 平，南曉松.精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)原因及探討［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（10）:2373.

（編輯:余匯洋）

Laparoscopic high ligation of spermatic vein in the treatment of subclinical varicocele in 45 cases

SUN Dao-dong，KANG Yuan-shang，LIU Yuan-feng，LI Jing，WANG Qin，YAN Jia-qiang，MENG Ming-sen，SHU Yong，HU Wei，SUN Dan-ning （Department of Urology，324th Hospital of PLA，Chongqing 400020，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of laparoscopic high ligation of spermatic vein in the treatment of subclinical varicocele.MethodsThe clinical data of 45 patients underwent high ligation of spermatic vein were analyzed retrospectively.ResultsThe operations were successful in all the cases.The mean operation time was 35 minutes with little bleeding.The mean hospitalization was 3 days.No recurrence was reported during the follow-up of 3 to 6 months.ConclusionWith the advantages of clear view，minimally invasiveness and few complications，laparoscopic ligation for varicocele is of great clinical value in the treatment of subclinical varicocele.

subclinical varicocele;laparoscopy;high ligation of spermatic vein

R697.24

A

1672-5042（2012）04-0405-02

孫道冬（1973－），男，四川省成都市人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿外科學(xué)研究。

孫丹寧，主任醫(yī)師，教授，主要從事泌尿外科學(xué)研究。E-mail:sxyf001@yahoo.com.cn

2012-02-10

2012-03-15