腰骶椎結(jié)核前后路手術(shù)治療的研究

蒙 德 (平南縣第二人民醫(yī)院骨科，廣西平南 537307)

腰骶椎結(jié)核是指結(jié)核菌經(jīng)血液途徑或患病部位進(jìn)入脊柱腰骶部繼發(fā)感染引起［1］。傳統(tǒng)手術(shù)方法為前后路聯(lián)合手術(shù)，這種方法優(yōu)點為病灶清除徹底、療效確切、復(fù)發(fā)率低，缺點為創(chuàng)傷較大、住院時間較長、治療費用較高。2011年2月至2012年2月我科在穩(wěn)定骶骨的原則下，運用經(jīng)腹前路病灶清除加后路椎弓根內(nèi)固定融合植骨融合術(shù)治療骶椎結(jié)核12例，達(dá)到了預(yù)期治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例12例，其中男9例，女3例;年齡17～68歲，平均39歲。從發(fā)病到確診時間最短者2周，最長者1年，平均發(fā)病時間約3個月。多為腰骶部、腿部、臀部疼痛，休息后減輕、活動及咳嗽后加重，常伴有持續(xù)性發(fā)熱、盜汗等癥狀，實驗室檢查可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血沉計數(shù)升高，膿腫穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)可見抗酸桿菌［2］。明確有結(jié)核病史者10例，伴隨膿腫者8例，形成竇道者6例，伴有腿部疼痛者10例，經(jīng)檢查肌力為4級。痰液培養(yǎng)在100個視野以內(nèi)發(fā)現(xiàn)9條以上抗酸桿菌;紅細(xì)胞沉降率大于20 mm/h;血小板小于100×109/L;白細(xì)胞小于40×109/L。

1.2 對照組設(shè)定

選取我科收治的未經(jīng)手術(shù)治療的腰骶椎結(jié)核患者12例作為對照組，對照組與觀察組在年齡、性別、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等方面均無顯著差異(P＞0.05)，具有可對比性，給予常規(guī)抗結(jié)核藥物治療。

1.3 手術(shù)方法

采用全麻，在上下椎體兩側(cè)橫突的水平線與外側(cè)緣連線的交點處各打入一枚椎弓根螺釘，構(gòu)建一個支架來固定病變椎體?；颊哐雠P位，腰部用沙袋墊高，在與患病腰骶椎等高的腹部，選取以下兩種術(shù)式中的一種:①經(jīng)腹膜外途徑于右側(cè)做倒八字切口;②經(jīng)腹腔內(nèi)在左下腹旁線處做切口，繞臍后縱行向下，直到恥骨處。依次暴露皮下脂肪、深筋膜、腹外斜肌腱鞘并鈍性分離腹外斜肌。如果后部腹膜粘連嚴(yán)重，需要慢慢剝離開，使用拉鉤將腹外脂肪和腹膜固定在側(cè)位，暴露腹膜下器官(輸尿管、腎臟、卵巢、膀胱等)，將這些器官及后腹膜推向一側(cè)，暴露腰大肌、患病椎體及相鄰上下椎體，由于膿腫和竇道常相互伴隨發(fā)生，所以腰大肌內(nèi)膿腫或竇道則應(yīng)及時切開引流，并沿竇道方向?qū)ふ业讲≡钐?，用注射器充分抽吸出膿液，防止膿液殘?擴大內(nèi)口、外口，如有復(fù)雜性竇道(多條分支)，則應(yīng)仔細(xì)尋找，切除病灶區(qū)域并用刮勺將相鄰可疑區(qū)域刮干凈。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后1年隨訪，對照組出現(xiàn)腰痛12例，低熱盜汗10例，膿腫7例，腿部感覺異常10例，血沉大于20 mm/h12例，死骨7例，觀察組低熱盜汗3例，膿腫3例，腿部感覺異常2例，死骨3例，可見，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

前后路手術(shù)可從不同方向探查膿腫和竇道，較為徹底的清除病灶［3］。由于有較為開闊的手術(shù)視野，可以盡最大可能的取出死骨，從而可降低結(jié)核復(fù)發(fā)率，提高治愈率。實行同體髂骨植骨術(shù)，有利于椎間骨融臺，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，為康復(fù)后勞動生產(chǎn)打下良好的基礎(chǔ)。最大限度的避免二期手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。此類手術(shù)方式操作時間較長，全部完成一般需要3 h，如果手術(shù)規(guī)范無大血管損傷，大部分病人需輸全血200～800 mL，屬于人體可耐受范圍。小心剝離腹膜，如有破裂需及時修補，保護(hù)內(nèi)部臟器、神經(jīng)和血管。大多數(shù)患者可在術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)腸蠕動并肛門排氣［4］。

對病變較輕，病灶局限于單側(cè)的椎體結(jié)核，如不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定可知進(jìn)行病灶清除術(shù);而死骨形成較多，形成空洞，影響脊柱穩(wěn)定者則應(yīng)該行同體髂骨植骨術(shù)，碎骨會延長融合時間，所以選取的髂骨塊最好一次完成。術(shù)中放置引流管能夠減少病灶處分泌物污染健康組織，減少炎性反應(yīng)，減少吸收熱的發(fā)生，同時又可以促進(jìn)傷口愈合。為保證術(shù)后引流通暢，可在引流管上多做幾處側(cè)空，以及時排出炎性分泌物［5］。

本病有一定的復(fù)發(fā)率，可由用藥時間過短、手術(shù)清除病灶不徹底、術(shù)后未嚴(yán)格休息引起。本文認(rèn)為掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，合理用藥是治療本病的關(guān)鍵;而醫(yī)患配合，定期復(fù)查可以達(dá)到降低復(fù)發(fā)率，治愈本病的目的。

［1］ 吳啟秋.淺談目前脊椎結(jié)核的診斷與治療［J］.中國脊柱脊髓雜志.2002.12(4):245 －246.

［2］ 王 哲，羅卓荊，李新奎，等.一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12):893 －896.

［3］ 李宏偉，余方圓，馬遠(yuǎn)征，等.頸胸段脊柱結(jié)核的手術(shù)入路選擇［J］.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，2008，32(1):27 －30.

［4］ 金大地，陳建庭，張 浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核［J］.中華外科雜志，2000，38(12):900 －902.

［5］ 趙修余，張祥英，孟 雪.易被漏誤診的早期脊柱結(jié)核29例［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(19):1512.