小耳畸形再造術(shù)的局部解剖學(xué)帶教

陳 亮，毋巨龍，李世榮 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形外科，重慶 400038)

先天性小耳畸形常伴發(fā)頜面部畸形，其次為肌肉骨骼系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［1］。耳廓的組織結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)特征使全耳廓再造成為一個(gè)困難的手術(shù)，且伴有難以處理的并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)期間，希望在小耳畸形再造術(shù)方面能夠?qū)W到全面的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。為了讓學(xué)生認(rèn)識并了解耳廓的組織結(jié)構(gòu)和局部解剖結(jié)構(gòu)，特總結(jié)了知識點(diǎn)及教學(xué)方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 認(rèn)知組織結(jié)構(gòu)和局部解剖結(jié)構(gòu)的重要性

耳朵是個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，豎立在頭顱兩側(cè)，小器官卻包含了14個(gè)主要的亞結(jié)構(gòu)(耳輪、對耳輪、耳輪結(jié)節(jié)、耳輪腳、對耳輪上下腳、三角窩、耳甲艇、耳甲、耳屏、對耳屏、耳舟、耳甲腔、耳垂)，這些組織結(jié)構(gòu)的構(gòu)造與耳再造術(shù)后的效果直接相關(guān)。但目前臨床上僅能做到耳廓形狀與正常耳大致相似，還不能使其各細(xì)微結(jié)構(gòu)和軟骨的彈性完全與正常耳匹配。因而只有完全熟知這些解剖組織結(jié)構(gòu)并形成立體構(gòu)象，才有可能在肋軟骨雕刻耳軟骨支架過程中盡量達(dá)到完美。耳廓的血液供應(yīng)豐富，來自頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。顳淺動(dòng)脈分出3～4個(gè)耳前支，供給耳前、耳和外耳道一部分血液。耳廓的靜脈細(xì)小，位于動(dòng)脈淺面，在三角窩處形成靜脈網(wǎng)，最后匯集成數(shù)條耳前靜脈，注入顳淺靜脈，耳廓后內(nèi)側(cè)面的靜脈，匯成3～5條耳后支，注入耳后靜脈。在手術(shù)切開時(shí)盡量避開主要血管對于保持植入耳支架和包裹皮膚的血運(yùn)至關(guān)重要，這也是減少耳再造后支架外漏、皮膚壞死等主要并發(fā)癥的重要方法［2］。只有讓學(xué)生認(rèn)知到組織結(jié)構(gòu)和局部解剖結(jié)構(gòu)的重要性并熟知其三維結(jié)構(gòu)，打下良好地解剖知識基礎(chǔ)，才能為進(jìn)一步的教學(xué)做好準(zhǔn)備。

2 臨床與實(shí)踐相結(jié)合

皮膚擴(kuò)張法行耳再造術(shù)主要分為一期皮膚擴(kuò)張器植入、二期自體肋軟骨植入耳廓再造和三期局部修飾手術(shù)。決定手術(shù)效果的關(guān)鍵是二期手術(shù)，即自體肋軟骨的切取和耳軟骨支架的雕刻。在前期試示教手術(shù)中講解取自體右胸壁7、8肋軟骨的道理，自體肋軟骨雕刻的方法和側(cè)重點(diǎn)，如何構(gòu)建三維立體結(jié)構(gòu)等，并將雕刻成功的耳軟骨支架與耳廓組織結(jié)構(gòu)相結(jié)合，加深學(xué)生對組織結(jié)構(gòu)和局部解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知及其重要性的理解。布置教學(xué)任務(wù):①繪制耳部三維立體圖片，并標(biāo)出主要的耳部亞結(jié)構(gòu);②自購豬或牛軟骨，親自動(dòng)手雕刻耳支架。將各自的圖片及支架匯總，統(tǒng)一點(diǎn)評，指出各自的缺點(diǎn)與不足，使其逐步改善，并互相交流經(jīng)驗(yàn)。耳支架雕刻是細(xì)致經(jīng)驗(yàn)性工作，學(xué)生在不斷的改進(jìn)過程中會(huì)逐漸的進(jìn)步，老師應(yīng)給以鼓勵(lì)和支持。經(jīng)過臨床指導(dǎo)和實(shí)踐操作后，對于特別優(yōu)秀的學(xué)生，可以在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行肋軟骨的耳支架雕刻。這樣學(xué)生的實(shí)際操作能力得到良好的培養(yǎng)，對以后獨(dú)立開展耳再造手術(shù)打下基礎(chǔ)并豎立信心。

3 并發(fā)癥的處理與局部解剖密切相關(guān)

耳再造手術(shù)沒有在各個(gè)醫(yī)院廣泛開展的另一個(gè)重要原因是耳再造術(shù)后并發(fā)癥處理困難。耳再造術(shù)后并發(fā)癥較多，但最難處理也較常發(fā)生的是軟骨支架外漏或感染，一般是由于包裹其前面的皮瓣壞死或其后面的皮片部分壞死所致，常發(fā)生在耳輪緣處。主要原因是血供欠佳、皮瓣張力大和壓迫過緊等。多需要手術(shù)修復(fù)，此并發(fā)癥發(fā)生后，很難處理，常常經(jīng)過幾次手術(shù)后仍無法覆蓋創(chuàng)面，導(dǎo)致創(chuàng)面及軟骨感染最后只有取出支架。不僅使患者及家屬在經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、身心上創(chuàng)傷嚴(yán)重，而且會(huì)在小耳畸形原位置及肋骨處留下新的瘢痕［3］。有些支架外漏在手術(shù)處理后愈合，但由于手術(shù)處理不當(dāng)或手術(shù)次數(shù)過多，耳再造外觀讓患者和家屬不滿意。此并發(fā)癥經(jīng)常引起醫(yī)患關(guān)系不和諧和醫(yī)療糾紛，手術(shù)醫(yī)師疲于應(yīng)付各方面的壓力，經(jīng)常在前期完成幾例耳再造手術(shù)后就不得不放棄了。我們在教學(xué)過程中特別注重并發(fā)癥處理這方面的教學(xué)。既要讓學(xué)生看到我科處理并發(fā)癥中的高成功率以樹立信心，并讓他們保持良好的心態(tài)，又要教導(dǎo)學(xué)生明確如何盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，以及并發(fā)癥發(fā)生后如何優(yōu)質(zhì)處理。只有教導(dǎo)學(xué)生熟知局部解剖并教會(huì)如何處理并發(fā)癥才能順利、滿意地完成小耳畸形再造術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)。

［1］ 朱 軍，王艷萍，梁 娟，等.1988～1992年全國先天性無耳和小耳畸形發(fā)病率的抽樣調(diào)查［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(1):62－65.

［2］ 陳 亮，李曉格，李世榮，等.全耳再造術(shù)并發(fā)癥的處理及防治［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012，18(2):108－111.

［3］ 馮德珍，肖 力，黃茂華.對人工耳蝸植入患兒的家長實(shí)施教育的體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，13(6):396.