腹部CT診斷報告書寫的教學體會

張笑春，王 健，周代全，季 冰，陳 霖，程 琳，胡珊珊，李曉明 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

腹部CT是應用CT掃描患者實現(xiàn)腹部組織器官成像的一種常用的影像技術(shù)。快速、準確、完整地識別腹部疾病的CT征象，進而做出正確診斷、最終以書面報告的形式體現(xiàn)，這是腹部CT診斷醫(yī)生的基本工作，也是腹部CT影像教學的難點，對于醫(yī)學生或低年資醫(yī)生更困難。腹部組織臟器多、生理機能各樣、病理表現(xiàn)多變、疾病譜廣、病變復雜，CT征象也多種多樣，診斷和鑒別診斷相當困難。腹部CT教學中，如何寫好腹部CT報告就成為一個教學中難點。筆者總結(jié)自己多年影像醫(yī)生經(jīng)驗及影像老師帶教經(jīng)歷，現(xiàn)將腹部CT診斷報告書寫的教學體會報告如下。

1 腹部CT診斷教學的前提與基礎(chǔ)

在腹部CT診斷教學中，因腹部組織器官多且功能復雜，解剖名詞多，課程枯燥，學員在校學習期間如果對解剖方面的知識掌握得不全面，最終影響CT診斷教學效果。因此，在腹部CT診斷教學中要重新強化這方面知識、夯實基礎(chǔ)。我們的具體措施是:首先，要掌握腹部正常臟器解剖、生理和正常組織器官的CT表現(xiàn)，這樣才能識別異常。其次，熟知各種腹部組織器官的各種疾病臨床表現(xiàn)、病理改變所對應的CT表現(xiàn)。具體的講就是:觀察腹部臟器實質(zhì)器官(肝臟、胰腺、脾臟、雙腎、雙腎上腺、子宮、附件、精囊和前列腺)的大小、形態(tài)、密度等CT征象。觀察腹部空腔臟器(膽囊、胰膽管、膀胱、輸尿管、胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸)走行、大小、形態(tài)、腔壁和腔內(nèi)情況及密度改變。觀察附屬結(jié)構(gòu)(腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜、臟器周圍間隙、腹膜后、腹主動脈及各臟器分子、下腔靜脈及各臟器屬支、腸系膜上靜脈、門靜脈及其屬支)形態(tài)、密度改變。還要明確腹部組織器官的生理功能，比如肝臟分泌膽汁、膽管輸送膽汁、膽囊貯存膽汁，膽汁最終進入十二指腸后參與食物消化;消化系統(tǒng)承擔消化任務和生殖系統(tǒng)隨年齡改變生理機能不同等。對于學員而言只有把握住這一前提和基礎(chǔ)，才能在CT診斷教學中學會如何解讀腹部疾病征象。

2 腹部CT報告書寫原則

腹部CT報告的對象是患者，媒介是圖像，而醫(yī)學生或低年資醫(yī)生學員往往是看圖說話，忽視了圖像主人的生物學屬性，這一點影響了學習效果。在教學實踐中我們灌輸給學員以下原則:患者是人、活人、患病的活人、隨著時間發(fā)展變化的患病的活人。具體而言:①立體多向思維，患者是一個罹患疾病的活生物體，其疾病情況會受各種環(huán)境條件(性別、年齡、自然環(huán)境、人際環(huán)境、突發(fā)事件、精神和情緒等)影響、各種條件下CT表現(xiàn)也會不一樣;②臨床、解剖、生理、病理和CT影像多維結(jié)合，幾者不是孤立存在的，而是互相依存、是表象與本質(zhì)的關(guān)系［1］。比如某一患者的臨床表現(xiàn)皮膚黝黑、食欲差、嘔血、淺表皮膚蜘蛛痣、浮腫等，其肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理機能必定有相應異常改變，而其病理切片必定有肝硬化和結(jié)節(jié)狀增生的表現(xiàn)，CT影像也必然顯示出相應的肝臟、脾臟、血管及腹水等征象［2］。③發(fā)展地看問題、寫“活”報告。患者是活著的有機生物體、疾病也在發(fā)展變化，同一疾病的不同階段CT表現(xiàn)不同。因此我們要寫活報告。這樣學員的視野就開闊的多，使得其腹部CT報告達到個體化水平。

3 腹部CT報告書寫具體要求

在教學實踐中，學員書寫的CT報告經(jīng)常是主次不分、條理不清，使得看他報告的醫(yī)生一頭霧水，不知所云。針對以上問題，我們在教學實踐中提出了以下具體要求:①條理清楚、突出主要矛盾，對于本次就醫(yī)的主要矛盾(急腹癥、急性腹主動脈綜合癥、惡性腫瘤或唯一的病變)要優(yōu)先描述，放到最醒目的位置提醒臨床注意，一味的按照模板上的順序描述是不可取的［1］;②以疾病為中心、先描述主要病變、后描述繼發(fā)改變、再描述轉(zhuǎn)移性改變，比如原發(fā)性肝癌描述順序如下:原發(fā)腫瘤(形態(tài)、大小、邊界、密度、強化特征)、合并瘤栓情況和轉(zhuǎn)移瘤情況［3］;③全面、細致、勿忘基礎(chǔ)疾病，比如原發(fā)性肝癌經(jīng)常發(fā)生在乙肝及肝硬化的基礎(chǔ)上，因此要詳細描述肝硬化、門脈高壓、脾大和腹水的CT征象;④簡單概述正常結(jié)構(gòu)、做到繁簡適當;⑤描述與診斷結(jié)論順序一致，診斷結(jié)論要全面、簡潔、且具有概括性，比如原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腹腔和腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、下腔靜脈及其分支和門靜脈及其分支廣泛瘤栓形成，肝硬化、門脈高壓、脾大、腹水［4］;⑥滿足臨床治療需求，提供有參考價值信息(術(shù)前評估、量化風險評估、術(shù)前術(shù)后對比，細化疾病分型);⑦正確運用模板(提醒作用，不可完全拷貝);⑧實事求是(不能確定診斷者，提出問題即可，不要害怕丟面子)準確定位、逐步分析定性。學員按照以上八條做，就可完成一份合格的腹部CT報告了。影像技術(shù)的快速發(fā)展使腹部疾病對CT的依賴性越來越大，而腹部CT診斷報告書寫正確是腹部CT診斷醫(yī)生的基本工作，學員只有把握上述前提和基礎(chǔ)、堅持原則、按照具體要求去做，學習的效率才能提高，在臨床實踐中才會寫出合格的腹部CT報告的。

［1］ 白人駒.醫(yī)學影像診斷學［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:403－619.

［2］ 劉曉東，龔建平，朱江濤，等.成人腹部CT圖像質(zhì)量與體型參數(shù)相關(guān)性的探討［J］.中國 CT 和 MRI雜志，2012，10(1):71－73.

［3］ 楊曉斌，劉 婷，馬贊紅，等.CT對胃腸道穿孔的診斷價值［J］.局解手術(shù)學雜志，2008，17(6):390.

［4］ 李建軍，胡道予，湯 浩，等.肝細胞肝癌CT動脈期強化特點與腫瘤病理分化關(guān)系的研究［J］.放射學實踐，2012，27(1)61 －64.