闌尾穿孔誤診腸梗阻1例報(bào)告與分析

楊志武 (上海浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院外科，上海 201300)

腸梗阻是外科常見病，基本原因可分為:機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻，較多考慮術(shù)后腸粘連、腫瘤堵塞或腹膜炎所致。臨床上極少考慮到闌尾穿孔是致腸梗阻原因之一。本院2010年9月收治1例闌尾炎穿孔并發(fā)腸梗阻患者，現(xiàn)將診斷和治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，23歲，因陣發(fā)性臍周疼痛7 d，伴肛門停止排氣排便3 d入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，伴惡心嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，伴腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，考慮胃腸炎，予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥處理，并予黃連素口服止瀉，腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，并于3 d前出現(xiàn)肛門停止排氣排便，遂轉(zhuǎn)入到我院急診，查腹部立位平片，考慮腸梗阻，收入院進(jìn)一步診治。查體:腹稍隆，全腹有壓痛，無反跳痛，中度肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(－)，腸鳴音弱，1～2次/分，未聞及氣過水音及金屬音。否認(rèn)腹部手術(shù)史。入院后禁食，完善相關(guān)檢查，予胃腸減壓、抗炎補(bǔ)液、支持治療，并口服石蠟油潤腸通便，保守治療2 d，患者病情無明顯緩解，訴腹痛腹脹加重，予復(fù)查腹部立位平片，仍提示腸梗阻，且無明顯好轉(zhuǎn)，考慮手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾體部化膿穿孔，有膿性分泌物流出，大網(wǎng)膜短小粘連，未包裹闌尾，腸壁間部分有膿苔附著致密粘連，致腸管屈曲成角，粘連處近端腸管擴(kuò)張明顯，粘連處距回盲部20 cm。予常規(guī)切除闌尾，荷包包埋，鈍性分離松解腸壁間粘連，取出腸壁間膿苔，用滅滴靈200 mL沖洗術(shù)野。充分止血，放置盆腔引流條一根，患者術(shù)后恢復(fù)良好，第7天拆線出院。

2 討論

該患者入院時(shí)闌尾炎癥狀體征均不典型，攝片提示腸梗阻診斷明確，故按腸梗阻保守治療，無效，考慮手術(shù)治療，手術(shù)探查明確闌尾穿孔。該患者發(fā)生腸梗阻的病理基礎(chǔ)有:①急性闌尾炎壞疽穿孔，造成腹腔局限性或彌漫性腹膜炎，較嚴(yán)重的腹腔感染引起的神經(jīng)反射及所產(chǎn)生的毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動(dòng)功能喪失出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻。②闌尾穿孔后膿苔附著腸管并粘連成角，致使腸管不暢造成機(jī)械性腸梗阻。

對(duì)于闌尾炎致腸梗阻患者若能及早診斷，及時(shí)手術(shù)，不僅能減輕患者痛苦，降低患者費(fèi)用，而且能早期康復(fù)，故早期診斷有極其重要的臨床意義。對(duì)于原因不明的腸梗阻應(yīng)警惕闌尾炎并發(fā)腸梗阻的可能，具體做法是:①詳細(xì)了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。急性闌尾炎腹痛一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性鈍痛，除糞石嵌頓外，疼痛相對(duì)能忍受，壓痛部位多在右下腹?？砂殡S發(fā)熱、惡心嘔吐，穿孔后出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，有腹膜炎體征，輔助檢查血常規(guī)提示血象升高。而腸梗阻多表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹痛多較劇烈，但用解痙劑能緩解，如粘連性腸梗阻有腹部手術(shù)史或腹腔炎癥史，腫瘤致腸梗阻腹部壓痛多不明顯，或合并有貧血、消瘦情況等［1］。②闌尾炎所致腸梗阻的壓痛一般在右下腹或以右下腹為重，其他原因所致的腸梗阻壓痛一般以梗阻部位明顯，且范圍較廣泛。可完善右下腹B超，有的可發(fā)現(xiàn)類腸管闌尾，或行下腹部CT增強(qiáng)，排除腫瘤，必要時(shí)行腹腔灌洗，發(fā)現(xiàn)有較多膿細(xì)胞時(shí)進(jìn)一步提示診斷［2］。臨床上只要我們認(rèn)真查問病史，仔細(xì)檢查體格，參考相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，經(jīng)過綜合分析還是能明確診斷由闌尾穿孔引起的腸梗阻，及時(shí)手術(shù)治療，去除真正的病因，以取得最佳療效。

［1］張 駿，蔡 巍.胃腸穿孔術(shù)后早期炎性腸梗阻診治體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(2):98 －99.

［2］李建國.急性闌尾炎致腸梗阻漏診原因分析［J］.臨床誤診誤治，2006，1(1):36.