“辛以潤(rùn)之”議五苓散

賈新改 申霖來 張 磊

(1石家莊醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，050071;2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院;3中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)

“辛以潤(rùn)之”即辛潤(rùn)法，是臨床上運(yùn)用辛味藥物治療因津液運(yùn)行不暢而出現(xiàn)燥證的一種方法［1］。辛潤(rùn)是藥性功效和治法的統(tǒng)一，辛通過其行散、行氣、行血的功效而實(shí)現(xiàn)辛可致潤(rùn)和辛可助潤(rùn)［2］。辛潤(rùn)法是《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于五臟苦欲補(bǔ)瀉的理論之一，見于《素問·藏器法時(shí)論》“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也”。又，《素問·至真要大論》“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤(rùn)之，以苦堅(jiān)之。”經(jīng)文原意是指冬令時(shí)節(jié)，寒性收引，陽(yáng)氣內(nèi)斂，腠理閉合，津液運(yùn)行不暢而出現(xiàn)燥證。

《素問·經(jīng)脈別論》論述人體水液運(yùn)化過程謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。蓋人身行水之權(quán)，在于腎與膀胱，但同時(shí)少不了肺的宣發(fā)通調(diào)與脾的健運(yùn)轉(zhuǎn)輸。津液的生成與輸布需要?dú)獾耐苿?dòng)，正如前賢所謂“凡人身之津液……必以氣化而生”(《續(xù)名醫(yī)類案·消》)，冉雪峰所謂“氣化水、水化氣”也。若感于寒邪、腠理閉合，影響及肺腎，肺與腎氣化失司則水液停蓄而津液不布，可出現(xiàn)小便不利、水腫、口干、口渴、大便干結(jié)、皮毛干燥等燥象。此燥之生，是由于寒邪束表、氣化失司所致，治療當(dāng)用辛散之品，開泄腠理，使寒邪得散，陽(yáng)氣得通，津液得以正常輸布排泄，則機(jī)體得潤(rùn)、燥象得解。對(duì)此，張景岳在《類經(jīng)》中作了精辟的論述:“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之。蓋其能開腠理致津液者，以辛能通氣也，水中有真氣，唯辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可以潤(rùn)腎之燥?！睆堊雍汀度彘T事親》謂“辛能走氣，能化液”?？梢姡靶翝?rùn)法”所用的辛味藥并非直接滋補(bǔ)津液，而使通過“辛走氣”“辛散”的作用，宣發(fā)腠理，使氣行津開，津液得以正常輸布、排泄從而達(dá)到“潤(rùn)燥”“燥者潤(rùn)之”“燥者濡之”的效果。

對(duì)于寒邪束表、腠理閉合以致氣不化津所出現(xiàn)的燥證，當(dāng)使用辛潤(rùn)法，辛以潤(rùn)之。單純水飲內(nèi)停亦可阻滯氣機(jī)，使得氣不化津、津液失于輸布而出現(xiàn)燥證，亦可使用辛潤(rùn)法，辛以潤(rùn)之［3］。

五苓散在《傷寒論》中，原治太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，以致膀胱氣化不利，遂成太陽(yáng)經(jīng)腑同病之蓄水證。其證以小便不利為主，并伴有身熱頭痛、口渴欲飲。氣不化津、津液不得輸布，故渴欲飲水;飲入之水不得輸化，故愈飲愈蓄，愈蓄愈渴，飲入之水，無有去路，甚則水入即吐，而成“水逆證”。筆者認(rèn)為，表邪不解則腠理閉塞，腠理閉塞則膀胱氣化不利，非必太陽(yáng)表邪傳經(jīng)入腑之謂也。前者，脈浮、身熱，為有表證，由于寒邪束表、氣化失司以致氣不化津而出現(xiàn)消渴、小便不利，這與《內(nèi)經(jīng)》中的“腎燥證”如出一轍;后者，表證不明顯，由于水飲停蓄以致意欲飲水、反不渴甚則渴欲飲水、水入即吐，此時(shí)正如成無己所說的“水蓄不行則腎氣燥”。兩者相互影響，都是由于氣化不利、津液不得輸布以致而出現(xiàn)的相關(guān)燥證，而并非津液絕對(duì)不足。治療用五苓散溫陽(yáng)利水、化氣行津，其中就體現(xiàn)了“辛以潤(rùn)之”的治療原則。

五苓散中桂枝一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“辛溫?zé)o毒”，成無己謂之“利肺氣”，張?jiān)刂^之“開腠理”。蓋肺主氣司呼吸，外合皮毛，因此利肺氣便能開腠理，兩者是相互的。又因?yàn)椤叭拱螂渍?，腠理毫毛其?yīng)”(《靈樞·本藏》)，故利肺氣、開腠理即有利于三焦膀胱之氣化。所以桂枝的辛溫，既能入肺經(jīng)發(fā)汗解表開腠理，又能入膀胱經(jīng)溫陽(yáng)化氣利小便，使得氣行津開而燥證得消，很好的發(fā)揮了“辛以潤(rùn)之”的作用。白術(shù)甘溫，健脾化濕，助脾轉(zhuǎn)輸津液，使得水液上呈于肺，從而“通調(diào)水道，下輸膀胱”，而不直驅(qū)于下。茯苓、豬苓、澤瀉，《本草思辨錄》謂此三味藥“皆淡滲之物，其用全在利水”，能使留飲盡去，并使熱隨溺解、寒隨飲消。如此一來，津液敷布，氣化通調(diào)，消渴、小便不利、水逆等癥自消。

有醫(yī)家認(rèn)為五苓散中的“桂”既可用桂枝，也可用肉桂。如張璐《傷寒纘論》謂“欲兼溫表，必用桂枝;專用利水，則宜肉桂”，又如羅美《古今名醫(yī)方論》謂“傷寒之用五苓……然用桂枝者，所以宣邪而仍治太陽(yáng)也;雜證之用五苓者……茲必肉桂之厚以君之，而虛寒之氣始得運(yùn)行宣泄”。我們認(rèn)為，寒邪束表、氣不化津者，用桂枝辛溫解表、開通腠理，能使氣化行而津液布;水飲停蓄、津液不布者，用肉桂溫化水飲、通利膀胱，能使小便利而水飲消。二者均是“辛以潤(rùn)之”的體現(xiàn)，況兩證常相互影響而發(fā)病。不過，桂枝可作肉桂溫陽(yáng)之用，而肉桂難以代桂枝發(fā)汗之能。五苓散方后云“多飲暖水，汗出愈”。此“汗出”一方面是為了解散表邪、開通腠理;另一方面是為了使停蓄之水經(jīng)由皮膚消解。成無己云“辛散水氣外泄”，尤在涇云“表里分消其濕”，皆謂此也。故《金貴要略》云“宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”，已將五苓散的功效明確定義為“利小便、發(fā)汗”。桂枝在此方中可謂一藥兩用，表里同治。有表邪則兼而發(fā)之，無表邪則功專利水，使蓄水經(jīng)由由皮膚及尿道同時(shí)排泄，且其利尿作用已被現(xiàn)代藥理研究所證實(shí)［4］。因此，許宏在《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》中稱桂枝“外能散不盡之表，內(nèi)能解有余之結(jié)”，陸淵雷在《傷寒論今釋》中稱桂枝“為此方之關(guān)鍵”，均非過譽(yù)。但若遇沉寒痼冷之疾，或飲邪勢(shì)盛之侯，桂枝力弱恐難奏效，此時(shí)可用肉桂以加強(qiáng)其溫通、辛潤(rùn)之力。

另外，方后注云“多飲暖水”。此“多飲暖水”亦是為解渴而設(shè)，有補(bǔ)充水分的作用。我們認(rèn)為，五苓散止消渴之功，一在于恢復(fù)氣化，一在于多飲暖水。傷寒汗吐下后，水分缺失，故云“欲得飲水者，少少與飲之”。若機(jī)體氣化不利，則飲水再多亦不得化為津液，以致隨飲隨消。應(yīng)首先發(fā)揮桂枝“辛以潤(rùn)之”的作用，使氣化恢復(fù)，才能保證飲入之水能循常道而行，得以正常的輸布。又，人體胃氣為溫暖沖和之氣，與冷水不宜，而暖水性溫，入胃之后即敷布周流，于體內(nèi)氣機(jī)無礙。正如著名中醫(yī)家趙錫武所說:“多服暖水，是補(bǔ)充失去之津液?！保?］

歷代醫(yī)家用五苓散“辛以潤(rùn)之”的治驗(yàn)甚多，其中《名醫(yī)類案》所載兩則醫(yī)案就堪稱典范。其一云:友人王曉同寓云中，一仆十九歲，患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號(hào)叫不定，脈洪大浮滑。此水逆證，投五苓散而愈(《名醫(yī)類案卷一·傷寒》)。其二云:程仁甫治孚潭汪尚新之父，年五十余，六月間忽小便不通，更數(shù)醫(yī)，已五日矣。予診其六脈沉而細(xì)，曰:夏月伏陰在內(nèi)，因用冷水涼藥過多，氣不化而愈不通矣。用五苓散倍加肉桂，外用蔥白煎水熱洗，一劑頓通(《名醫(yī)類案卷九·淋閉》)。兩例均為感寒而得，一傷于外寒，一傷于內(nèi)冷，一表現(xiàn)為飲水即吐，一表現(xiàn)為小便不通，但其氣不化津的本質(zhì)則相同，故均用五苓散通陽(yáng)化氣而取效。只是后者小便不通數(shù)日，勢(shì)甚危急，故重用肉桂并加用蔥白，加大了辛溫通陽(yáng)的力量，是對(duì)“辛以潤(rùn)之”的靈活運(yùn)用。

綜上所述，五苓散很好的體現(xiàn)了“辛以潤(rùn)之”的治療原則，可廣泛用于因寒邪束表或水飲停蓄以致氣不化津、津液不布而出現(xiàn)的諸多病證。

［1］朱偉常.辛潤(rùn)發(fā)微［J］.中醫(yī)雜志，1986，27(1):47-48.

［2］楊秀明.再議辛潤(rùn)［J］.廣西中醫(yī)藥，2001，24(1):45.

［3］張衛(wèi)華，劉舟，劉華東.辛潤(rùn)法的機(jī)理和運(yùn)用［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(6):23.

［4］趙建一.桂枝的藥理研究及臨床新用［J］.光明中醫(yī)，2010，25(8):1546.

［5］中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:78.