心理康復(fù)在卒中后抑郁治療中的研究進(jìn)展

戴劍， 王麗清， 程家欣， 鐘金梅 綜述， 潘集陽(yáng) 審校

根據(jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)的研究結(jié)果［1］，我國(guó)的卒中發(fā)生率高達(dá)276.7/10萬(wàn)，遠(yuǎn)超世界平均水平，令人擔(dān)憂。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）［2］屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種，通常是指患者在出現(xiàn)腦卒中疾病之后，出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失和意志力減退等抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是卒中后最常見(jiàn)且負(fù)擔(dān)最重的神經(jīng)精神并發(fā)癥之一。同時(shí)也是影響卒中后患者康復(fù)療效的一大重要因素，發(fā)病率約占腦卒中患者的20%～50%［3］。已有的研究表明，卒中后的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)都有發(fā)生PSD的可能性，5年內(nèi)的綜合發(fā)病率是31%，不同年齡段的發(fā)病率存在一定差異，其中老年人更為多發(fā)［4］。

PSD的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加劇患者的認(rèn)知功能損害，進(jìn)而影響腦神經(jīng)功能的恢復(fù)和疾病的預(yù)后，導(dǎo)致患者的活動(dòng)能力及社會(huì)功能下降，病程遷延，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，甚至可能會(huì)增加患者的致殘率、復(fù)發(fā)率和自殺率［3，5，6］，增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”具有極為重要的臨床意義。本文對(duì)卒中后抑郁的心理康復(fù)治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素、手段及作用等內(nèi)容進(jìn)行綜合概述，旨在提高醫(yī)務(wù)工作者、PSD患者及家庭和社會(huì)對(duì)PSD患者的心理健康問(wèn)題的重視，同時(shí)為PSD心理康復(fù)治療的更深入研究提供一定理論依據(jù)。

1 卒中后抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素

了解PSD的危險(xiǎn)因素有助于臨床對(duì)該疾病的預(yù)防和治療，同時(shí)對(duì)PSD發(fā)病機(jī)制的探討起到關(guān)鍵。PSD是一種多因素引起的疾病，常與生物因素、社會(huì)因素和心理因素等方面密切相關(guān)。

1.1 生物因素 遺傳因素、精神疾病史、卒中嚴(yán)重程度、病變位置、軀體和認(rèn)知功能障礙是常見(jiàn)的PSD生物學(xué)危險(xiǎn)因素［7］。

精神疾病的病因很復(fù)雜，基因突變引起的基因多態(tài)性表達(dá)與精神疾病的發(fā)生有密切的相關(guān)，其中血清素受體、炎性因子的基因多態(tài)性對(duì)PSD的發(fā)生發(fā)展有一定的影響。有研究表明，基因突變是造成某些精神疾病的重要因素之一［8］。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)［9，10］，一些參與胺類遞質(zhì)轉(zhuǎn)換、神經(jīng)炎癥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子作用的基因是PSD的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究指出［11］：在5-HT（2α）受體基因中（rs6311和rs6313）的單核苷酸多態(tài)性顯示對(duì)PSD有顯著影響。對(duì)漢族患者的分析中［12］，相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)5-HT（3d）受體基因中的（rs55674402）與PSD相關(guān)性顯著。Kim等［13］研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子IL-10的相關(guān)基因（IL-10-1082A/A）與PSD明顯相關(guān)，可能與炎癥因子的產(chǎn)生受特定基因多態(tài)性的轉(zhuǎn)錄活性影響有關(guān)。Lowry等［14］對(duì)動(dòng)物的研究發(fā)現(xiàn)，被隔離小鼠的海馬炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，表現(xiàn)為小膠質(zhì)細(xì)胞活化增多、促炎細(xì)胞因子TNF-α的基因表達(dá)增多，高度表達(dá)的這些因子與PSD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

抑郁癥個(gè)人史和家族史是PSD的顯著危險(xiǎn)因素［15］，這類患者更容易在卒中急性期和亞急性期發(fā)生PSD［16］。這也許是因有抑郁癥個(gè)人史及家族史的患者在發(fā)生卒中重大變故后更容易產(chǎn)生消極情緒的原因。嚴(yán)重程度和病變位置也是PSD的危險(xiǎn)因素，如大面積卒中、多次卒中與PSD的發(fā)生顯著相關(guān)［17］。研究發(fā)現(xiàn)，與其他病變位置相比，額葉和基底神經(jīng)節(jié)的損傷能夠預(yù)測(cè)更高的PSD風(fēng)險(xiǎn)［18］，然而，一項(xiàng)薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)該結(jié)論僅僅在卒中急性期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。此外，相當(dāng)多的研究發(fā)現(xiàn)卒中導(dǎo)致軀體和認(rèn)知方面的功能障礙也會(huì)加大PSD的發(fā)生概率［16］。由此看來(lái)卒中的嚴(yán)重程度、病變部位、軀體和認(rèn)知方面的功能障礙等，這些卒中所帶來(lái)的不良預(yù)后會(huì)一定程度給患者帶來(lái)消極情緒，發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之變高。

1.2 社會(huì)因素 社會(huì)因素對(duì)PSD的影響通常包含人口學(xué)特征、社會(huì)壓力、社會(huì)關(guān)系等方面。

人口學(xué)特征中年齡和性別是最常被考慮的PSD危險(xiǎn)因素，但目前尚未達(dá)成一致的結(jié)論［7，20］。Shi等［21］對(duì)比了中老年P(guān)SD的易患程度，結(jié)果顯示由于中年人承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，面臨更大的社會(huì)壓力，更容易導(dǎo)致PSD的發(fā)生。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)年齡較大是PSD的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，老年患者在卒中后急性期發(fā)生抑郁的可能性更大［22］。一部分研究認(rèn)為女性是發(fā)生PSD的危險(xiǎn)因素［16，22］，一篇系統(tǒng)綜述報(bào)告發(fā)現(xiàn)納入元分析的文獻(xiàn)里有7項(xiàng)研究表明女性與PSD相關(guān)，但有13項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PSD和性別之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)［7］。以上不一致的研究結(jié)果可能提示年齡和性別并不總是PSD的風(fēng)險(xiǎn)因素，或許還與個(gè)體承受的社會(huì)壓力、社會(huì)關(guān)系等密切相關(guān)。因卒中導(dǎo)致的社會(huì)功能受損（如喪失工作能力）是卒中發(fā)生后5年內(nèi)PSD的危險(xiǎn)因素［15］。社會(huì)支持差（包括獨(dú)居、沒(méi)有親密朋友或伴侶）、無(wú)助以及被動(dòng)應(yīng)對(duì)被認(rèn)為是PSD的風(fēng)險(xiǎn)因素［23］。Ahmed等［24］研究發(fā)現(xiàn)，新冠疫情暴發(fā)期間，由于實(shí)行隔離，可能無(wú)法在家人、朋友的陪同下到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)康復(fù)治療，卒中患者的焦慮抑郁癥狀明顯增加，這也間接提示，社會(huì)支持在PSD中發(fā)揮著重要的作用。由此看來(lái)，人口學(xué)特征里年齡和性別因素與PSD的發(fā)生仍然存在一定爭(zhēng)議，也許PSD患者承擔(dān)的社會(huì)角色、個(gè)體承受力不同，由此與之相關(guān)的社會(huì)壓力、社會(huì)關(guān)系則成為影響PSD 產(chǎn)生的主要原因。

1.3 心理因素 目前的研究中，心理因素對(duì)PSD的影響中討論較多的主要有人格、認(rèn)知方式、睡眠等相關(guān)內(nèi)容。

人格是由先天獲得的遺傳因素與后天環(huán)境相互作用而形成的獨(dú)特的個(gè)性特點(diǎn)，人類個(gè)體的差異性導(dǎo)致了人格的多樣性，而PSD的發(fā)生與某些人格因素有著重要聯(lián)系。一項(xiàng)中國(guó)卒中幸存者的PSD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究顯示人格因素中的內(nèi)外向、社會(huì)化和穩(wěn)定性是PSD的重要風(fēng)險(xiǎn)因子［25］。其中，神經(jīng)質(zhì)人格情緒穩(wěn)定性較差，當(dāng)面臨生活壓力或負(fù)性事件發(fā)生時(shí)，更容易出現(xiàn)消極情緒；內(nèi)向人格和社會(huì)化程度較低的個(gè)體面對(duì)卒中后身體及心理發(fā)生變化時(shí)，常采用消極的認(rèn)知策略和情緒表達(dá)［26］，社會(huì)支持的利用度低，容易出現(xiàn)PSD［23］。此外，胡會(huì)婷［27］研究發(fā)現(xiàn)，A型性格的患者因具有浮躁、不服輸且容易緊張的性格特點(diǎn)，他們往往沖動(dòng)易怒，在面臨卒中后因神經(jīng)功能受損，行動(dòng)不便等刺激時(shí)，心理反應(yīng)較非A型性格更劇烈，繼而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌受影響，更易發(fā)生PSD。神經(jīng)質(zhì)人格、內(nèi)向人格患者在面對(duì)生活突發(fā)事件時(shí)更容易傾向消極，當(dāng)面臨卒中時(shí)更容易表現(xiàn)消極情緒，A型性格的性格特點(diǎn)也是發(fā)生PSD的主要原因之一。

情緒（焦慮、抑郁）與睡眠存在著密切且互為因果的關(guān)系，每晚的睡眠時(shí)間＜6 h可預(yù)測(cè)腦卒中后焦慮、抑郁的發(fā)生，而焦慮、抑郁情緒在社會(huì)支持與睡眠質(zhì)量之間起中介作用，對(duì)睡眠質(zhì)量有直接影響［28，29］。失眠所引發(fā)的內(nèi)分泌失調(diào)也是引起抑郁的原因之一，失眠引起患者夜間交感神經(jīng)興奮，加速神經(jīng)遞質(zhì)釋放、促進(jìn)炎癥因子異常分泌并影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生［30］。所以近年來(lái)，睡眠時(shí)長(zhǎng)及睡眠質(zhì)量引起了業(yè)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，有學(xué)者［31］認(rèn)為，適中的睡眠時(shí)間、良好的睡眠質(zhì)量是PSD的保護(hù)因素，可能是因?yàn)槭呓档土藗€(gè)體的積極情感體驗(yàn)，即破壞其情感調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致個(gè)體更容易出現(xiàn)負(fù)性化的情緒體驗(yàn)［32，33］。睡眠的質(zhì)量與PSD有著密不可分的關(guān)系，對(duì)卒中患者而言，不好的睡眠質(zhì)量會(huì)引起焦慮、抑郁的情緒，更是導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂而進(jìn)一步加重抑郁。

2 卒中后抑郁患者心理康復(fù)措施

目前，針對(duì)PSD患者，臨床常用的治療手段包括藥物治療、物理治療、心理康復(fù)治療及其他治療，其中藥物治療為主要手段，臨床代表性藥物主要包括舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀等［3］。藥物的使用一定程度上能緩解患者的癥狀，臨床研究表明，藥物干預(yù)組患者與安慰劑組患者相比，前者的癥狀得到了更為顯著的改善。與此同時(shí)，藥物的使用不可避免地會(huì)伴隨一系列的不良反應(yīng)，包括惡心、嗜睡、食欲變化、體重增加等，長(zhǎng)期服藥本身也是增加患者心理負(fù)擔(dān)，降低藥物治療依從性的重要因素。

心理康復(fù)較藥物治療有著顯著的優(yōu)勢(shì)，更少的副作用，針對(duì)卒中患者從改變認(rèn)知、調(diào)節(jié)生理活動(dòng)、基因表達(dá)方面改善其抑郁情緒。近來(lái)的研究表明［34］，心理康復(fù)治療對(duì)PSD的治療發(fā)揮著重要作用。與傳統(tǒng)的藥物治療不同的是，采用心理康復(fù)治療時(shí)，患者不會(huì)因?yàn)樗幬锏母弊饔枚a(chǎn)生更多的心理負(fù)擔(dān)。心理康復(fù)治療作為一種無(wú)明顯副作用的治療方式，可以改變卒中患者的不良認(rèn)知，對(duì)腦神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響全身內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，甚至對(duì)基因表達(dá)產(chǎn)生影響，以緩解患者的抑郁情緒［35］，提升患者參加機(jī)體康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性。Thomas等［36］研究也證實(shí)了心理康復(fù)治療對(duì)80%左右的PSD患者有幫助，該研究還證實(shí)了心理康復(fù)治療與抗抑郁藥物有協(xié)同作用，心理康復(fù)治療不止從生理上調(diào)節(jié)身體機(jī)能，從心理上調(diào)動(dòng)患者治療的主動(dòng)性。

目前，對(duì)心理康復(fù)治療的研究包括有認(rèn)知行為療法、藝術(shù)療法、團(tuán)體心理療法、正念減壓療法等。

2.1 認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT） CBT主要是通過(guò)引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)識(shí)別、記錄和改變消極的想法、認(rèn)知和感受，建立新的認(rèn)知；通過(guò)指導(dǎo)、示范、糾正等矯正技術(shù)，矯正社會(huì)適應(yīng)不良行為，使患者能夠用更為合理現(xiàn)實(shí)的方式進(jìn)行思維加工和行動(dòng)。研究表明，單用CBT療法或與抗抑郁藥物聯(lián)合使用都對(duì)PSD患者有效［37］，CBT療法不僅可以有效緩解卒中后抑郁患者的情緒低落及精力減退等癥狀，并且對(duì)患者的睡眠有一定的促進(jìn)作用［38］，且從長(zhǎng)期來(lái)看，CBT的治療效果比藥物治療的作用更為持久［39］。認(rèn)知行為療法對(duì)PSD患者抑郁癥狀有一定的療效，可以緩解低落的情緒和睡眠，其效果也具有持久性。

2.2 藝術(shù)療法［40］藝術(shù)療法主要是通過(guò)繪畫、音樂(lè)等各種藝術(shù)表現(xiàn)與交流的形式，使患者身心均可以參與其中，從而改善患者的感覺(jué)和認(rèn)知能力，提升自我意識(shí)，提高情緒調(diào)節(jié)能力與社會(huì)技能，從而減少患者的內(nèi)心沖突與痛苦。藝術(shù)療法具有開(kāi)展性強(qiáng)、接受度高、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度減輕焦慮、抑郁等不良情緒。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫劍虹等［41］的研究發(fā)現(xiàn)，視覺(jué)和繪畫藝術(shù)治療可以有效降低PSD患者的焦慮、抑郁等消極情緒，減輕患者的疲憊感，同時(shí)促進(jìn)了患者的認(rèn)知功能改善。更早的研究表明，繪畫療法結(jié)合常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可以更加有效地改善卒中后抑郁患者的不良情緒狀態(tài)［42］。藝術(shù)療法對(duì)患者的藝術(shù)經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有要求，一項(xiàng)研究表明，不管患者是否喜好音樂(lè)，音樂(lè)治療都能得到較好的療效［43］。音樂(lè)療法具備容易開(kāi)展實(shí)施，可接受性高，無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)［44］，目前已經(jīng)被廣泛地用作輔助治療手段［45］。國(guó)內(nèi)的研究者用音樂(lè)療法聯(lián)合其他療法對(duì)PSD患者進(jìn)行心理干預(yù)，有效改善了PSD患者的焦慮抑郁情緒，提升患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者對(duì)后期康復(fù)訓(xùn)練的依從性［46-48］。音樂(lè)療法與繪畫藝術(shù)，從視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)的角度對(duì)PSD進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者抑郁情緒和認(rèn)知，一定程度地調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，對(duì)患者的整個(gè)康復(fù)治療有一定的輔助作用。

2.3 團(tuán)體心理療法 團(tuán)體心理療法是在團(tuán)體情境下促進(jìn)患者之間的交互作用，通過(guò)觀察、學(xué)習(xí)、模仿等方式，提高參與患者的人際交往技能，屬于經(jīng)歷性體驗(yàn)［49］。團(tuán)體心理療法主要是調(diào)動(dòng)PSD的社會(huì)交往能力，在與別人交往中滿足一定的情感需求。在參加團(tuán)體治療的過(guò)程中，PSD患者可以在組內(nèi)成員的分享中感受到生活中的美好事件，進(jìn)而提升患者參與康復(fù)治療的積極主動(dòng)性，從而提高治療效果，減輕患者的抑郁焦慮情緒［50］。研究證實(shí)團(tuán)體治療可以明顯減輕PSD患者的神經(jīng)功能受損程度，改善認(rèn)知功能，但其作用機(jī)理目前仍沒(méi)有合理有力的解釋［51］。通過(guò)團(tuán)體心理療法，改善患者消極情感，從而對(duì)后續(xù)的治療持積極的態(tài)度。

2.4 正念減壓療法 正念減壓療法是通過(guò)指導(dǎo)患者運(yùn)用內(nèi)在的自身力量，釋放個(gè)體壓力、調(diào)節(jié)負(fù)面情緒的心理調(diào)節(jié)方法［52］。正念減壓療法通過(guò)刺激大腦的情感功能區(qū)域一定程度地調(diào)動(dòng)人的積極情緒，改善人的消極情緒。研究發(fā)現(xiàn)，健康人群通過(guò)正念減壓訓(xùn)練后，大腦特定的積極情感功能區(qū)域活動(dòng)明顯增強(qiáng)［53］，而特定的消極情緒功能區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)明顯減弱，研究對(duì)象的主觀消極情緒也有所減少［54］。正念減壓療法對(duì)改善患者的睡眠狀態(tài)起到一定的作用。PSD患者入睡困難、睡眠過(guò)多、易醒及醒后伴惡劣心境的情況明顯多于非抑郁患者［55］。PSD患者因軀體功能障礙終日臥床，出現(xiàn)白天精力不佳，易疲憊，對(duì)康復(fù)失去信心，焦慮不安等問(wèn)題，無(wú)法承擔(dān)原有角色、經(jīng)濟(jì)壓力等個(gè)體感知壓力。臨床研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓療法可以改善PSD患者的睡眠質(zhì)量［56］，有效調(diào)節(jié)患者的知覺(jué)壓力水平［57］。消極的情緒及不良的睡眠質(zhì)量會(huì)影響PSD患者對(duì)治療的積極性和自信心，正念減壓療法有效地緩解情緒和睡眠問(wèn)題，給治療提供一定的助力。

3 小結(jié)與展望

卒中后抑郁嚴(yán)重影響了卒中后幸存者的生活質(zhì)量及預(yù)后，對(duì)社會(huì)和公共衛(wèi)生都是一個(gè)值得關(guān)注和探討的問(wèn)題。雖然目前臨床上已有的藥物可以緩解PSD患者的部分癥狀，但是藥物使用所帶來(lái)的不良反應(yīng)也是不可忽視的，對(duì)PSD患者開(kāi)展心理康復(fù)治療就變得更為不可或缺。目前雖然諸多研究表明不同的心理干預(yù)方式對(duì)PSD患者有良好的干預(yù)效果，但干預(yù)時(shí)間較短，樣本數(shù)目較少，未來(lái)的研究可以進(jìn)一步探討心理康復(fù)在卒中后抑郁治療中的機(jī)制和效應(yīng)，加強(qiáng)個(gè)體化治療策略的研究。此外，跨學(xué)科合作和技術(shù)創(chuàng)新也是值得關(guān)注的方向，以提高心理康復(fù)在卒中后抑郁治療中的療效性和可行性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：戴劍負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、擬定寫作思路、撰寫論文；王麗清、程家欣、鐘金梅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、論文修改；潘集陽(yáng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫論文并最后定稿。