國內睡眠醫(yī)學中心的現(xiàn)狀及思考

于逢春

近年來，隨著我國睡眠醫(yī)學事業(yè)的蓬勃發(fā)展，睡眠疾病的臨床診治及科學研究都取得了長足的進步。與此同時，睡眠醫(yī)學專業(yè)也逐步得到了我國衛(wèi)生行政部門及各個醫(yī)療機構的重視。2019年6月，中國醫(yī)師學會將睡眠醫(yī)學正式納入專科醫(yī)師規(guī)范化培訓?？颇夸洠?］。2022年，出版了《中國睡眠醫(yī)學中心標準化建設指南》［2］。2023年底，國家衛(wèi)生健康委能力建設和繼續(xù)教育中心正式啟動睡眠技師專項能力培訓項目的檢查工作。筆者作為專家組成員參加了本項目檢查工作。針對檢查中的所見所聞、所感、所悟與廣大讀者分享，以期對國內睡眠醫(yī)學的發(fā)展提供參考。

1 國內睡眠醫(yī)學中心的現(xiàn)狀

1.1 嚴重“偏科”的睡眠醫(yī)學科/中心 鑒于目前睡眠醫(yī)學專業(yè)在我國不是獨立的二級或三級學科，而睡眠疾病本身的多學科/多專業(yè)特性，使其在國內各個醫(yī)院中，睡眠醫(yī)學科/中心的歸屬大不相同，且專業(yè)人員的構成也千差萬別。

（1）睡眠醫(yī)學科/中心存在形式。目前睡眠醫(yī)學科/中心有4種存在形式：多數(shù)睡眠醫(yī)學科/中心依托于耳鼻喉科、精神科、神經(jīng)內科、呼吸科、中醫(yī)科等；少數(shù)醫(yī)院的睡眠醫(yī)學科/中心是獨立建制的科室，這種情況大多數(shù)見于中醫(yī)醫(yī)院或精神疾病?？漆t(yī)院；極少數(shù)是沒有真正獨立物理空間，形式上多學科分散的睡眠醫(yī)學中心，這種情況見于實力比較雄厚的大型三級甲等醫(yī)院；睡眠醫(yī)學科/中心是獨立建制，且包含多學科/多專業(yè)技術人員，可以開展全睡眠疾病譜系規(guī)范診療技術，這樣的睡眠中心目前實屬鳳毛麟角。

不同專業(yè)背景下的睡眠醫(yī)學科/中心，由于先天的專業(yè)優(yōu)勢及后天的培訓不足，導致在睡眠疾病診治方面的嚴重專業(yè)“偏科”；即便是形式上的多學科整合的睡眠醫(yī)學中心，由于專業(yè)之間壁壘的存在，又缺乏合理的臨床路徑，也嚴重影響了高質量全睡眠疾病譜診療過程。

（2）睡眠醫(yī)學專業(yè)人員的專業(yè)問題。鑒于各醫(yī)院的睡眠醫(yī)學科/中心起源或依托科室不同，使其從業(yè)人員的專業(yè)背景也大相徑庭。如依托呼吸專業(yè)的睡眠醫(yī)學科/中心，其人員專業(yè)優(yōu)勢是呼吸疾病專業(yè)，涉及的睡眠疾病更多的是睡眠呼吸暫停的內科診療；而建立在耳鼻喉科專業(yè)下面的睡眠醫(yī)學科/中心，其專業(yè)優(yōu)勢在于睡眠呼吸暫停的外科評估與治療；建立在神經(jīng)病學專業(yè)下面的睡眠醫(yī)學科/中心，則更注重失眠及與神經(jīng)系統(tǒng)相關睡眠障礙的診治等。因此，形成了國內特有的從事睡眠醫(yī)學專業(yè)人員的專業(yè)“偏科”現(xiàn)象，而這些問題恰恰廣泛存在于國內各個醫(yī)院中。事實上，這種專業(yè)的“偏科”勢必影響睡眠疾病的診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療，更難以形成規(guī)范的睡眠疾病診療路徑，最終阻礙國內睡眠醫(yī)學的快速健康地發(fā)展。

1.2 處境尷尬的睡眠技師隊伍 在我們檢查的各個醫(yī)院中，特別突出的問題就是睡眠技師的隊伍建設，存在的問題在于以下3個方面。

（1）睡眠技師人員匱乏，很多中心的睡眠技師嚴重不足，甚至是醫(yī)師技師比例倒錯，遠沒有達到我國睡眠中心建設指南中推薦的技師與睡眠監(jiān)測床位1∶1的比例要求［2］。

（2）睡眠技師的專業(yè)技術水平較低，大部分醫(yī)院的睡眠技師基礎知識匱乏及操作欠規(guī)范，直接導致了睡眠監(jiān)測結果的不準確，影響睡眠疾病的診斷。

（3）睡眠技師的崗位設置不明確，多數(shù)醫(yī)院的睡眠技師來自護士、醫(yī)生，或者是經(jīng)過短期培訓的應屆畢業(yè)生，而這些技師同時還在兼職護理與醫(yī)療，訪談中發(fā)現(xiàn)其根本原因在于國內沒有睡眠技師的職業(yè)認證及崗位定編，這種兼職也確實是現(xiàn)階段的無奈之舉。

1.3 亟需完善的睡眠醫(yī)師隊伍 在國內各醫(yī)院的睡眠醫(yī)學科/中心，由于其專業(yè)背景不同而導致的睡眠醫(yī)學專業(yè)方面的知識儲備不足情況比較普遍，這些醫(yī)生雖然經(jīng)過一段時間的進修培訓或自學，但對于睡眠醫(yī)學本身所要求的全睡眠疾病譜的知識還是欠缺甚多。而面對復雜的睡眠疾病，這恰恰是急需補齊的短板。因此，大部分醫(yī)院的睡眠醫(yī)學科/中心采取多學科/多專業(yè)協(xié)作診療模式（multidisciplinary diagnosis and treatment model，MTD）來彌補這方面的不足，但是按照真正睡眠醫(yī)學專業(yè)要求，應該是睡眠醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生知識層面的MTD，而不應是診療形式上的MTD。

1.4 參差不齊的睡眠疾病診治技術 回顧我們所檢查的睡眠醫(yī)學中心，雖然滿足了本項目要求的基本條件，但是按照睡眠醫(yī)學中心的建設標準，無論在硬件配置、還是從業(yè)人員的技術水準上還相距甚遠，其普遍存在的問題有以下幾方面。

（1）指南推薦的治療手段或技術欠缺，如失眠的治療方面多數(shù)是以藥物為主，而只有極少數(shù)的中心開展指南［3］所推薦的認知行為治療，其原因是專業(yè)人員欠缺、收費標準限制。此外，指南推薦的其他物理治療等手段也因為收費標準等原因不能開展。

（2）中醫(yī)中藥及中醫(yī)適宜技術成為某些睡眠醫(yī)學中心的主要或核心技術，同時也是維系睡眠中心生存的必要手段，在一定程度上也偏離了睡眠疾病規(guī)范的診療要求。

（3）絕大多數(shù)中心仍是以某一專科技術優(yōu)勢的診療模式，而對于全睡眠疾病譜的多學科協(xié)作的整合模式尚未形成。

1.5 尚不能自食其力的睡眠醫(yī)學中心 我們檢查的大多數(shù)醫(yī)院的睡眠醫(yī)學中心均是依托于某一相關專業(yè)科室，如耳鼻喉科、神經(jīng)內科、中醫(yī)科、呼吸科等，在經(jīng)濟上基本無法獨立。其原因在于睡眠疾病的診斷及治療項目收費較低，人員投入很大，按照現(xiàn)行醫(yī)院的績效方案無法進行獨立核算及生存。當然有少數(shù)睡眠醫(yī)學中心是獨立的，比如隸屬于精神疾病?？漆t(yī)院、中醫(yī)院的睡眠醫(yī)學中心，其與大多數(shù)綜合醫(yī)院中睡眠醫(yī)學中心不同的是他們診治的患者并非單純的睡眠疾病，或開展其他的睡眠疾病診治技術/方法來維持學科的生存及發(fā)展。

1.6 尚未滿足的睡眠疾病的診治需求 申請參評本項目的睡眠醫(yī)學中心均是中大型城市的二級甲等及以上醫(yī)院，檢查中發(fā)現(xiàn)睡眠疾病的門診量可達數(shù)千甚至上萬。睡眠疾病的種類排名在前的分別是失眠、睡眠呼吸暫停，而少見的是日間過度嗜睡、異態(tài)睡眠等。流行病學研究顯示，中國有45.4%的被調查者在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠，而慢性失眠者超過15%［3，4］，并有隨年齡增加而增加的趨勢［5］。我國阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）的患病率為11%，60歲以上人群OSAS患病率為11%～16%［6］。在患有高血壓、冠狀動脈疾病等的人群中，OSAS患病率高達40%～80%［7］。而對于擁有人口幾百萬，甚至上千萬的城市來講，按照睡眠疾病的患病率推算這樣的就診數(shù)量顯然是很少的，說明更多的睡眠疾病患者仍在備受睡眠問題的困擾。

2 國內睡眠醫(yī)學中心未來建設的思考

2.1 做好頂層設計，使國內的睡眠醫(yī)學走上正軌

（1）睡眠醫(yī)學專業(yè)的學科定位，睡眠醫(yī)學最早起源于西方國家，在美國、歐洲等國家分別于20世紀90年代和21世紀初開啟了睡眠醫(yī)學中心的標準化建設，并制定相應的認證標準及執(zhí)業(yè)規(guī)范，睡眠醫(yī)學也是屬于二級學科。而國內睡眠醫(yī)學的學科定位欠缺，并成為制約睡眠醫(yī)學發(fā)展的主要原因。鑒于睡眠醫(yī)學的多專業(yè)、多學科特性，目前可以參照西方國家成功的經(jīng)驗將睡眠醫(yī)學設置為二級學科是比較合適的。

（2）睡眠醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師及技師的認證及崗位設置，在歐美等國家有睡眠醫(yī)學相應的專業(yè)人員的技術認證及職稱認證。反觀目前我國睡眠?？漆t(yī)師和睡眠技師尚沒有認證機構，而是需要通過美國睡眠醫(yī)學委員會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）、美國注冊PSG技師委員會（Board of Registered Polysomnographic Technologists，BRPT）或美國醫(yī)學會認可的其他專業(yè)學會認證考試才能獲得執(zhí)業(yè)證書。鑒于目前我國睡眠醫(yī)學發(fā)展迅速，迫切需要建立符合我國國情的睡眠醫(yī)師及技師的認證體系，同時也要同步健全其崗位設置，這樣才能使睡眠醫(yī)學成為名副其實的二級學科，并助力睡眠醫(yī)學的快速發(fā)展。

（3）睡眠疾病相關診療的價格體系。隨著醫(yī)學的發(fā)展，任何疾病的診斷及治療手段都在迅速發(fā)展。睡眠疾病也不例外，甚至是復雜程度較高的一組疾病，其診治手段不斷推陳出新，如果仍然采用經(jīng)典治療手段或收費價格，勢必制約新技術新項目的開展，甚至使其無法生存及發(fā)展，所以需要對睡眠疾病診療項目重新認定并定價，定價的標準主要參考其人力成本及時間成本。適宜的診治技術及合理的價格標準是睡眠醫(yī)學臨床生存與發(fā)展的基礎。

（4）加強睡眠醫(yī)學相關學術組織之間交叉融合。中華醫(yī)學會呼吸疾病分會、中華口腔醫(yī)學會、中華醫(yī)學會兒科學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)疾病分會等學術組織均成立了睡眠學組或協(xié)作組織。雖然彼此專業(yè)之間有很多交叉，但實際上卻各自為政、鮮有融合，而這種情況顯然不利于睡眠醫(yī)學的健康發(fā)展。應該從睡眠疾病的角度出發(fā)，建立睡眠疾病的學術聯(lián)盟，充分整合資源，優(yōu)化管理，以提高睡眠疾病的整體診療水平。

2.2 做好睡眠醫(yī)學相關基礎工作，促進睡眠醫(yī)學快速發(fā)展

（1）健全并完善睡眠醫(yī)學教育體系：睡眠醫(yī)學專業(yè)是不同于內科、外科等專業(yè)的交叉學科，其獨立的診斷路徑及治療技術手段，均需要進行系統(tǒng)地學習及培訓。為此，建議開展3方面的工作：①院校教育，即在大專院校能夠開設睡眠醫(yī)學專業(yè)或增加專業(yè)課時。②繼續(xù)教育，即為畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)醫(yī)生開設睡眠醫(yī)學系列學習培訓項目，通過系列學習培訓與考核達到睡眠醫(yī)學專業(yè)標準。③建立睡眠醫(yī)學專業(yè)認證考核體系，即在國家衛(wèi)生行政管理層面對睡眠醫(yī)學專業(yè)人員進行考核及認證，而不是去通過美國的睡眠技師考試認證。這樣既有利于提高我國整體睡眠醫(yī)學專業(yè)人員水平，也有利于后續(xù)的崗位定制及定編。

（2）落實中國睡眠醫(yī)學中心建設標準：根據(jù)中國睡眠研究會統(tǒng)計，全國已經(jīng)有2 000余所醫(yī)院成立睡眠醫(yī)學中心或睡眠實驗室，分布在全國大中型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心。這些睡眠醫(yī)學中心或實驗室與2022年發(fā)表的中國睡眠醫(yī)學中心標準化建設指南要求差距尚不可知，亟需按照指南的標準去檢查、完善目前的睡眠醫(yī)學中心或實驗室，以提高我國整體睡眠醫(yī)學專業(yè)水平。

（3）加強睡眠醫(yī)學中心質控工作。睡眠醫(yī)學專業(yè)尚屬于新興的專業(yè)或學科，有其自身專業(yè)特點及診療規(guī)范，在完善睡眠醫(yī)學中心硬件設施基礎上，在教學、科研及臨床各方面也需要進行相應質控。只有這樣才能使睡眠醫(yī)學得到全面發(fā)展。

總之，我國的睡眠醫(yī)學雖然起步較晚，但是近30年來發(fā)展迅速，面對國內巨大的睡眠疾病患者的需求，參考國外成功的經(jīng)驗，突破制約我國睡眠醫(yī)學發(fā)展的制度及管理壁壘，建立健全符合中國國情的睡眠醫(yī)學診治體系，充分發(fā)揮國內睡眠醫(yī)學專業(yè)人員的優(yōu)勢，我國睡眠醫(yī)學的未來一定會越來越好。

利益沖突聲明：本文作者不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：于逢春負責論文設計、撰寫論文。