后關(guān)節(jié)囊重建及外旋肌群修補(bǔ)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位

汪 璟，李遠(yuǎn)景，丘宏偉，馬 勇，宗世璋，張 德

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)粵北人民醫(yī)院骨科，廣東 韶關(guān) 512026；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）己廣泛應(yīng)用于臨床，成為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、強(qiáng)直性脊柱炎并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、股骨頸骨折等所致疼痛、強(qiáng)直以及功能缺失的一種有效的治療方法。人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位成為這種手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率約為2%～11%，而翻修術(shù)脫位率可增大為初次的2倍。本文就2009年10月至2011年10月間收治的130例人工髖關(guān)節(jié)中7例關(guān)節(jié)后脫位病歷進(jìn)行臨床分析，探討預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年10月至2010年9月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)粵北人民醫(yī)院骨科經(jīng)后側(cè)入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)患者65例作為A組，其中男28例，女37例，年齡52～80歲，平均（63.8±9.3）歲。股骨頸骨折30例，股骨頭壞死28例，強(qiáng)直性脊柱炎并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。以2010年10月至2011年10月在本院骨科行后側(cè)手術(shù)入路、僅修補(bǔ)外旋肌群患者65例作為B組，其中男30例，女35例，年齡55～82歲，平均（65.2±9.8）歲。股骨頸骨折28例，股骨頭壞死29例，髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死1例，強(qiáng)直性脊柱炎并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。2組患者在性別、年齡及病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

A組患者均行后側(cè)入路手術(shù)，后關(guān)節(jié)囊重建及外旋肌群的修補(bǔ)。首先，后側(cè)切口切開(kāi)皮膚、皮下組織，在分開(kāi)臀大肌后，屈髖屈膝內(nèi)旋患肢以顯露梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌及股方肌，電刀切斷以上諸肌止點(diǎn)并翻向外側(cè)，以顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊?？v形切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊，保留關(guān)節(jié)囊與外旋短肌的腱性連接部分，形成舌形外旋肌及關(guān)節(jié)囊聯(lián)合瓣，用7#縫線將舌形聯(lián)合瓣行“8”字縫合，打結(jié)不剪線成為3處標(biāo)記點(diǎn)。行股骨頸截骨，取出股骨頭，暴露髖臼，行髖臼打磨，試模后，將髖臼假體置放于外展30°～55°及前傾10°～20°的位置，安裝防后脫位內(nèi)襯。股骨擴(kuò)髓后安裝股骨假體，而股骨假體放置于前傾15°。復(fù)位后檢查人工髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，穩(wěn)定性良好后處理后關(guān)節(jié)囊。用2.0 mm克氏針在股骨大粗隆處打3個(gè)骨性通道，將保留的外旋肌群關(guān)節(jié)囊舌形瓣?duì)畹臉?biāo)記線穿過(guò)骨性通道，將負(fù)壓引流管放入手術(shù)區(qū)域，外旋大腿，將線結(jié)收緊后打結(jié)，再將3處標(biāo)記線結(jié)一起打緊。檢查組織松緊度，適當(dāng)加1～2針。清洗傷口，依層次縫合各層至皮膚。

B組患者均行后側(cè)手術(shù)入路、僅修補(bǔ)外旋肌。術(shù)中后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切除，外展角在30°～55°，前傾角在10°～20°，均使用防脫位內(nèi)襯，余操作同A組。

1.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后常規(guī)患肢控制體位，外展中立位，大腿中間放置楔形枕預(yù)防關(guān)節(jié)后脫位。如有關(guān)節(jié)前脫位傾向，則患肢放置于屈髖屈膝位。術(shù)后3～5 d扶拐下床活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

A組患者中，使用生物型假體58例，骨水泥假體7例；B組患者中，使用生物型假體60例，骨水泥假體5例。

2組患者術(shù)后隨訪3～24個(gè)月。A組患者術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位1例（1.54%）。B組患者術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位6例（9.23%），其中1例連續(xù)2次關(guān)節(jié)后脫位。A組患者術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

7例關(guān)節(jié)后脫位患者均手法復(fù)位成功，術(shù)后嚴(yán)格控制體位3～4周，術(shù)后均未再出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位。

3 討論

髖關(guān)節(jié)囊上方起自髖臼周緣、盂緣和髖臼橫韌帶，下方在股骨的前面止于股骨轉(zhuǎn)子間線、股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子附近。在后面附著于轉(zhuǎn)子間嵴的內(nèi)側(cè)約1～1.25 cm處，相當(dāng)于股骨頸的中外1/3交界處。這樣股骨的前面完全位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，而后面只有內(nèi)側(cè)2/3在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，外側(cè)1/3則位于關(guān)節(jié)囊外。髖關(guān)節(jié)囊厚而致密，緊張而堅(jiān)韌，有纖維層和滑膜層之分。纖維層可分為縱行走行的淺層和環(huán)狀走行的深層。淺層的一部分纖維與坐骨囊韌帶和恥骨韌帶相融合，但不直接附著于骨面；深層纖維在關(guān)節(jié)囊的遠(yuǎn)端和后部，較為豐富。在股骨頸中部的深層纖維呈環(huán)狀增厚，緊貼關(guān)節(jié)囊滑膜表面，似一懸?guī)Щ蛞骂I(lǐng)環(huán)繞股骨頸，向關(guān)節(jié)腔突出，故稱輪匝帶，具有約束股骨頭從關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑出的作用。整個(gè)纖維層的前部及上部較堅(jiān)厚，有較大的抗張力，可阻止人體直立位時(shí)股骨頭向前方滑出的作用；其后部及下部則較薄弱，附著部也較松弛，加上該處又無(wú)堅(jiān)強(qiáng)的韌帶與肌肉加強(qiáng)，在暴力作用下，股骨頭可從這一薄弱點(diǎn)脫出，發(fā)生髖關(guān)節(jié)后下脫位。此為股骨頭易向后下脫位的解剖基礎(chǔ)［2］。

一般認(rèn)為，引起初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期脫位的因素主要為手術(shù)入路、軟組織失平衡重建的良好程度、假體的設(shè)計(jì)與安放、患者的依從性、既往髖部手術(shù)史等幾個(gè)方面，脫位多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，以后脫位為主［3］。隨著髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的大量開(kāi)展和手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟，由于假體位置不良所導(dǎo)致的脫位逐漸減少，軟組織失平衡已逐漸成為假體脫位的主要因素。外展肌無(wú)力或力弱是該類假體脫位的突出特點(diǎn)。李曉華等［4］認(rèn)為，軟組織張力低特別是外展肌乏力是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)脫位最重要原因。史振才等［5］認(rèn)為，作為髖關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髖周軟組織的平衡對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。R.E.Jr Whitere等［6］經(jīng)后側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中把后方關(guān)節(jié)囊修剪成一塊累及髖臼周徑30%～50%的組織瓣，假體植入后將關(guān)節(jié)囊瓣和外旋肌群合并為一層縫合于股骨大粗隆上直徑2.7 mm的骨孔內(nèi)。隨 訪6個(gè)月，437例中有3例（0.7%）發(fā)生創(chuàng)傷性后脫位，另有4例發(fā)生無(wú)癥狀的大粗隆撕脫骨折，而未行此修補(bǔ)術(shù)的另1組患者后脫位率高達(dá)4.8%。他們認(rèn)為后方軟組織修補(bǔ)有助于防止髖關(guān)節(jié)后脫位。M.C.Dixon等［7］則將關(guān)節(jié)囊修剪成寬約2 cm的四方形瓣再向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)。術(shù)畢將關(guān)節(jié)囊與周?chē)浗M織縫合，不縫合外旋肌群。255例隨訪2年僅發(fā)生1例（0.4%）后脫位，低于普通的外側(cè)入路，認(rèn)為療效良好。從力學(xué)實(shí)驗(yàn)角度出發(fā)，W.Sioen等［8］通過(guò)對(duì)3具新鮮尸體雙側(cè)髖關(guān)節(jié)行后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察后方關(guān)節(jié)囊不同修補(bǔ)方式（無(wú)修補(bǔ)、軟組織修補(bǔ)、經(jīng)骨修補(bǔ)）對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)經(jīng)骨修補(bǔ)方式所需要的扭轉(zhuǎn)力矩是軟組織修補(bǔ)的2倍、無(wú)修補(bǔ)的4倍，而脫位前髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比后2種方式各增加46%、83%，從而肯定了經(jīng)骨修補(bǔ)后關(guān)節(jié)囊方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的力學(xué)意義。因此，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶的力學(xué)完整性和功能將是預(yù)防及治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位的一個(gè)良好選擇。

本研究采用關(guān)節(jié)囊重建及外旋肌群修補(bǔ)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位，取得了較好的療效。因此，筆者認(rèn)為該軟組織重建技術(shù)可以有效地防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)癥，其原理可能包括：早期將關(guān)節(jié)囊再附著于骨質(zhì)而非依賴其完全再生；加速假包膜的形成，同時(shí)限制了內(nèi)旋；增加抗脫位阻力，阻止股骨頭假體在髖臼內(nèi)襯內(nèi)的初始滑動(dòng)，并提供了形成致密的假關(guān)節(jié)囊的生物學(xué)基礎(chǔ)。

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