可吸收螺釘在關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍骨折中的應(yīng)用

黃 忠，邵 斌，劉禮金，余萬(wàn)初

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院骨科，江西 景德鎮(zhèn)333000）

可吸收螺釘具有良好的生物相容性，植入人體后無(wú)明顯毒性反應(yīng)，其在體內(nèi)降解亦符合生理過(guò)程，對(duì)骨組織的生長(zhǎng)無(wú)明顯不良反應(yīng)，避免了病人的二次內(nèi)固定取出手術(shù)，減少了病人的痛苦，也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1985年P(guān).Rokkanen等[1]首先將其應(yīng)用于臨床，并取得良好效果。2005年7月至2011年12月，景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院骨科應(yīng)用可吸收螺釘治療關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍骨折患者52例，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的骨折病人52例，男39例，女13例，年齡18～63歲，平均43.6歲。骨折原因：車禍21例，墜落傷11例，摔傷12例，扭傷8例。骨折部位：踝關(guān)節(jié)骨折16例，距骨骨折3例，髕骨骨折5例，脛骨平臺(tái)骨折12例，股骨大粗隆撕脫性骨折5例，股骨頭骨折2例，尺骨鷹嘴骨折6 例，肱骨大結(jié)節(jié)骨折3例。

1.2 治療方法

病人入院后完善相關(guān)檢查。根據(jù)不同部位骨折選擇相應(yīng)麻醉方式及手術(shù)切口，大部分病人手術(shù)可在氣囊止血帶下進(jìn)行。暴露骨折斷端，清除血腫及機(jī)化組織，解剖復(fù)位，有骨質(zhì)缺損者可以先植骨，由復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定。然后根據(jù)所選螺釘?shù)闹睆竭x擇配套的鉆頭和絲錐，鉆孔長(zhǎng)度比螺釘長(zhǎng)約2mm，攻絲后用生理鹽水沖洗釘?shù)?遍，然后小心擰入可吸收螺釘（成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司）固定，根據(jù)需要擰入1枚或多枚螺釘固定，再用埋頭器在骨塊淺面打孔，將螺釘尾陷于其中，與骨塊表面平齊?；顒?dòng)患肢，骨折無(wú)松動(dòng)后沖洗術(shù)野，充分止血，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，部分負(fù)重部位骨折用石膏固定。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無(wú)疼痛；良：骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)功能輕度受限，有疼痛但不需要治療；差：骨折移位，關(guān)節(jié)功能受限明顯，疼痛需要治療[2]。

2 結(jié)果

52例病人隨訪37例（71.2%），15例失訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月～2.3年，平均13.6個(gè)月，骨折全部愈合。其中優(yōu)23例，良14例，差0例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉，以最大限度地促進(jìn)恢復(fù)。關(guān)節(jié)及其周圍骨折大部分是松質(zhì)骨骨折，常用的金屬內(nèi)固定物可以滿足上述要求，但需要二次取出內(nèi)固定，而可吸收內(nèi)固定物則不需要二次手術(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，而且可吸收內(nèi)固定物的組織相容性較好，一般對(duì)組織無(wú)刺激，能完全降解成水和二氧化碳。隨著內(nèi)固定物的降解，固定強(qiáng)度也逐漸減弱，應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨質(zhì)上，有利于骨密度的增加，預(yù)防骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合，所以它避免了金屬內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋和再骨折的發(fā)生。

3.2 可吸收內(nèi)固定物的固定強(qiáng)度對(duì)骨折愈合的影響

可吸收內(nèi)固定物采用超高分子量聚-DL-乳酸（PDLLA）材料制成，拉伸強(qiáng)度≥40mPa，彎曲強(qiáng)度≥80 mPa，彈性模量與松質(zhì)骨近似，允許骨折端的微動(dòng)，這個(gè)強(qiáng)度不僅滿足了松質(zhì)骨內(nèi)固定的安全性、穩(wěn)定性的需要，而且在骨折愈合早期就避免了應(yīng)力遮擋的問(wèn)題，使骨折端應(yīng)力刺激骨質(zhì)生長(zhǎng)的作用充分發(fā)揮，這更加符合生物內(nèi)固定的要求。

3.3 與手術(shù)相關(guān)的問(wèn)題

根據(jù)不同的手術(shù)部位選擇不同的麻醉方法，筆者認(rèn)為最好選用局部麻醉，因?yàn)榭晌章葆斈軌蚪鉀Q的骨折，一般并不復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間也比較短。上全身麻醉后手術(shù)做完了還要有清醒期，容易造成病人家屬擔(dān)心和誤解。當(dāng)然，對(duì)于那些老年、有較多其他系統(tǒng)疾病的病人，選用全身麻醉能夠進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)，如果有意外也方便及時(shí)處理。應(yīng)用止血帶要抬高患肢，術(shù)者和助手?jǐn)D捏患肢肌肉，不能用橡皮帶纏繞驅(qū)血，因?yàn)樾迈r骨折如果驅(qū)血極有可能將血塊、骨折碎屑通過(guò)破裂的血管進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。在骨折端鉆孔后，一定要沖洗釘?shù)?，把碎骨屑清理干凈，否則容易影響螺釘?shù)臄Q入，甚至造成斷釘。對(duì)于負(fù)重部位骨折（如跟骨，距骨骨折），術(shù)后要給予石膏外固定保護(hù)4～6周，避免早期下地，以免斷釘?shù)陌l(fā)生。

3.4 注意事項(xiàng)

1）術(shù)前要準(zhǔn)備好普通螺釘和鋼板，以防萬(wàn)一；2）可吸收螺釘尾部較大，應(yīng)將其埋入骨皮質(zhì)內(nèi)，以免造成病人的皮下不適；3）少數(shù)病人對(duì)可吸收螺釘有異物反應(yīng)，有切口周圍紅腫、積液的可能，術(shù)前要提前告知。

3.5 小結(jié)

可吸收材料內(nèi)固定物治療骨折是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外比較普遍的方法，它的特點(diǎn)是組織相容性好，對(duì)身體無(wú)刺激，可以完全被吸收，最終代謝產(chǎn)物為水和二氧化碳，對(duì)人體無(wú)任何的不良反應(yīng)[4]。力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，可吸收螺釘初始強(qiáng)度大于130 kPa,其彈性膜量與松質(zhì)骨相當(dāng)，力學(xué)強(qiáng)度是松質(zhì)骨的20倍，在植入人體后初始強(qiáng)度維持3個(gè)月不變[5]。6個(gè)月后螺釘降解逐漸斷裂吸收，符合骨折愈合規(guī)律，能達(dá)到骨折固定要求，骨折愈合之前有足夠強(qiáng)度使骨折固定牢靠。而可吸收螺釘?shù)膹椥阅ち靠杀苊鈶?yīng)力集中及應(yīng)力遮擋，減少斷釘及骨質(zhì)疏松、骨不連的發(fā)生?？晌章葆斉c傳統(tǒng)固定材料相比，無(wú)需二次手術(shù)，免去二次手術(shù)給病人帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了手術(shù)感染及創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)。植入人體的可吸收螺釘發(fā)生一定程度的膨脹、收縮現(xiàn)象，使早期機(jī)械強(qiáng)度增強(qiáng)，隨著螺釘表面的降解吸收，其強(qiáng)度逐漸衰減，應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨組織，有利于骨折愈合和重塑改建。缺點(diǎn)主要是自身強(qiáng)度欠佳，對(duì)應(yīng)力大的骨折斷端使用時(shí)可出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象，尤其是抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度較弱，強(qiáng)度不如金屬螺釘，用力不當(dāng)可扭斷螺帽，術(shù)后需要一段時(shí)間的石膏外固定?？傊?，它還是值得推廣應(yīng)用的一種內(nèi)固定材料。

[1]Rokkanen P,Bostman O,Vainionpaa S.Biodegradable implants in fracture fixation:early results of treatment of fracturesof the ankle[J].Lancet,1985,1（8443）:1422－1424.

[2]Limbird R S,Aaron R K.Laterally comminuted fracture dislocation of the ankle[J].JBone JointSurg Am，1987，69（6）:881-885.

[3]楊熙劍,柏龍文,王曉玲，等.髖及股部損傷后下肢靜脈血栓形成[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（1）：28-30.

[4]阮狄克,王勤.可吸收性聚乳酸材料生物相容性與生物降解的研究[J].中華外科雜志,1993，31（9）:568-570.

[5]趙磊，王黎明，蔣純志，等.應(yīng)用可吸收螺釘治療三踝骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2007，4（1）：41-43.