糖尿病足預(yù)防的護(hù)理進(jìn)展

李菊英，聶晶晶

（1.九江市第三人民醫(yī)院胃腸鏡室；2.九江市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 九江 332000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）主要是因?yàn)橄轮行⊙芗拔⒀h(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變并發(fā)感染所致，臨床以肢體麻木、感覺(jué)減退、發(fā)涼、疼痛、潰瘍及壞疽為特征，是糖尿病患者常見(jiàn)的、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一[1]。并伴隨著糖尿病發(fā)病率的升高，糖尿病足發(fā)病率亦呈逐年增高的趨勢(shì)。據(jù)2004年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，在我國(guó)糖尿病足患病率為0.9%～14.5%[2]。糖尿病足治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致糖尿病性肢端壞疽、截肢、致殘等，嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量[3]。隨著新型敷料的出現(xiàn)和應(yīng)用，患者對(duì)糖尿病足自我管理重要性認(rèn)識(shí)的提高，臨床糖尿病足的發(fā)病和致殘率有所降低。本研究就目前國(guó)內(nèi)糖尿病足預(yù)防護(hù)理的進(jìn)展作一綜述。

1 糖尿病足的臨床護(hù)理

對(duì)于糖尿病足，在積極治療的同時(shí)，必須與護(hù)理嚴(yán)密配合。除了嚴(yán)格控制血糖、控制感染、改善微循環(huán)外，還應(yīng)采用科學(xué)合理的局部處理，才能收到良好的效果。

1.1 積極控制血糖

長(zhǎng)期的高血糖是并發(fā)糖尿病血管病和神經(jīng)病變的重要原因[4]，故應(yīng)積極配合控制血糖。在遵循有效、平穩(wěn)地控制血糖的原則下，力爭(zhēng)達(dá)到空腹血糖＜6.0 mmo1·L-1，餐后 2 h 血糖＜9.0 mmo1·L-1，糖化血紅蛋白＜6.5%。根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時(shí)、按劑量服用降糖藥，不可隨意增量或減量，更不允許私自停藥；對(duì)使用胰島素的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)皮下注射，并教會(huì)患者自行注射技術(shù)，確保注射時(shí)間及劑量的準(zhǔn)確性。注射部位經(jīng)常輪換，以免皮下硬結(jié)影響吸收；了解胰島素不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，每日監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整治療方案，將血糖控制在理想范圍。

應(yīng)根據(jù)病情，每日做好3餐前、餐后2 h及22：00的血糖監(jiān)測(cè)，并讓患者及家屬掌握快速血糖監(jiān)測(cè)儀測(cè)血糖的方法及了解數(shù)值的變化，以提高患者對(duì)飲食及藥物等治療重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)還應(yīng)注意加強(qiáng)飲食護(hù)理，正確的飲食療法是治療糖尿病的有效手段。合理調(diào)節(jié)飲食，嚴(yán)格控制糖代謝，防止動(dòng)脈硬化。制定糖尿病飲食計(jì)劃，對(duì)重癥者更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.2 足部的基礎(chǔ)護(hù)理

對(duì)糖尿病足患者須每日評(píng)估四肢感覺(jué)、知覺(jué)，注意觀察局部皮膚有無(wú)紅腫、皮膚色澤及溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和彈性。如皮膚溫度降低、肢端變涼，皮膚逐漸變白或由暗紅色轉(zhuǎn)為暗紫色，甚至紫黑色，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)逐漸減弱，提示局部缺血、缺氧，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽，應(yīng)引起高度重視。

1.3 創(chuàng)面的護(hù)理

糖尿病足潰瘍的治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)大[5]，因此要求采用有效的方案去阻止?jié)兊陌l(fā)展和加速潰瘍愈合。此時(shí)必須強(qiáng)調(diào)傷口的護(hù)理，包括清創(chuàng)、引流和感染的控制，這些在促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合過(guò)程中起著重要的作用。

在常規(guī)的糖尿病足護(hù)理中，使用的傳統(tǒng)敷料為惰性敷料，具有保護(hù)創(chuàng)面、吸收滲液的功能，原料來(lái)源廣泛、操作簡(jiǎn)單，且價(jià)格便宜，但它不參與傷口愈合的過(guò)程，只能促進(jìn)局部干燥，敷料干燥時(shí)可產(chǎn)生創(chuàng)面收緊性疼痛，如滲漏快速，需要頻繁的更換敷料。另外檢查敷料時(shí)由于過(guò)度粘連會(huì)造成患者劇烈的疼痛，并且破壞上皮組織，影響愈合速度，導(dǎo)致傷口愈合速度緩慢[6]。

近年來(lái)，隨著“濕潤(rùn)傷口愈合”理論的出現(xiàn)（濕潤(rùn)的壞境中傷口愈合更快），并隨著材料學(xué)及工業(yè)學(xué)的進(jìn)步，傷口敷料也發(fā)生了革命性的變化。從傳統(tǒng)的紗布敷料，經(jīng)合成敷料和生物敷料，再到新型醫(yī)用生物合成敷料，所有這一切都使臨床創(chuàng)面護(hù)理工作取得了顯著的成效[7]。

新型敷料具有保持一定濕度的功能，為傷口提供了一種接近生理的愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織和上皮組織增生，有利于加快傷口愈合；同時(shí)具有自溶性清創(chuàng)，促進(jìn)傷口表面壞死組織的溶解和吸收，促進(jìn)內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的釋放并發(fā)揮其活性的作用，能保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)，無(wú)結(jié)痂形成，避免了新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷[8]。且在敷料更換時(shí)無(wú)痛，保護(hù)肉芽顆粒及新生組織不會(huì)因更換敷料而撕脫，從而有助于潰瘍?cè)缙谟?。臨床研究[9]顯示，新型敷料佳可貼對(duì)糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合率明顯高于水膠體敷料和凡士林紗條敷料，其潰瘍平均愈合時(shí)間也較水膠體敷料和凡士林紗條敷料明顯縮短，并可最大限度地抑制糖尿病潰瘍面的細(xì)菌生長(zhǎng)。

應(yīng)根據(jù)糖尿病足潰瘍傷口不同時(shí)期應(yīng)用不同的專業(yè)敷料，使糖尿病足潰瘍的局部處理得以規(guī)范化。王威等[10]根據(jù)糖尿病足潰瘍傷口不同時(shí)期應(yīng)用不同的專業(yè)敷料對(duì)180例糖尿病足患者進(jìn)行換藥護(hù)理，結(jié)果顯示：所有患者全部保全了肢體及功能,取得了良好的療效。黑痂、壞死組織較多的傷口選擇水凝膠類敷料如清創(chuàng)膠、水解膠、外用透明薄膜類敷料覆蓋，以溶解壞死組織促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，1～2 d換藥1次；急性感染、滲液較多的傷口可先用抗生素溶液沖洗傷口，后用銀離子敷料外加泡沫類敷料，以控制感染、吸收滲液，促進(jìn)傷口愈合，2～3 d換藥1次；肉芽組織新鮮、滲液較少的傷口選擇脂質(zhì)水膠或水膠體敷料如安普貼等與透明貼并用，以保護(hù)創(chuàng)面，維持傷口濕潤(rùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，5～6 d換藥1次；慢性感染的傷口選擇藻酸鹽敷料或水凝膠作空腔填塞敷料、覆蓋水膠體敷料或透明薄膜類敷料，以溶解壞死組織，吸收滲液，促進(jìn)肉芽組織及表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，3～4 d換藥1次；其他創(chuàng)面較深、較大者可選擇銀離子類（納米銀）敷料；肉芽水腫、出血選擇藻酸鹽類敷料；腐臭傷口選擇含碳敷料等。新型敷料種類多,任何一種敷料都具備其獨(dú)特適用的傷口創(chuàng)面。因此，使用新型敷料要根據(jù)不同敷料的適應(yīng)證，結(jié)合患者的個(gè)體情況、傷口類型、傷口進(jìn)展階段、皮膚狀況等，綜合評(píng)估傷口，才能適應(yīng)不同條件下創(chuàng)面的治療需要，同時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極進(jìn)行全身治療，才能取得滿意的治療效果[11]。

1.4 心理護(hù)理

糖尿病是一種慢性終身性疾病，到目前為止還沒(méi)有治愈的可能，患者長(zhǎng)期受疾病折磨，容易喪失治療的信心。隨著對(duì)糖尿病的進(jìn)一步了解及并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者易過(guò)度緊張和焦慮，表現(xiàn)為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安等。糖尿病足的潰瘍及異味，使患者自尊心下降，依賴別人增加，社會(huì)支持減少，生活滿意度下降。因此醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心體貼患者，深入了解患者的心理狀態(tài)，介紹同類患者康復(fù)的實(shí)例，指導(dǎo)患者建立有規(guī)律的生活，宣傳自我防護(hù)對(duì)控制病情的意義，盡量讓患者參與治療方案的確立，以調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者能平靜、樂(lè)意地接受治療，使治療效果達(dá)到最佳狀態(tài)[12-13]。李靜等[14]對(duì)46例無(wú)抑郁既往史的老年2型糖尿病足患者進(jìn)行心理分析，對(duì)其心理問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，并采用焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，患者在住院期間的心理護(hù)理取得了較滿意的效果。

2 糖尿病足的預(yù)防

2.1 提高糖尿病患者的自我管理能力，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生

受傳統(tǒng)“治病吃藥”觀念的影響，大部分糖尿病患者能按時(shí)按量遵醫(yī)囑用藥，即使外出都會(huì)隨身攜帶藥物。但他們?cè)谔悄虿∽阕o(hù)理方面知之甚少，不清楚導(dǎo)致糖尿病足的原因，以及如何預(yù)防糖尿病足，從而導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。如此一來(lái)患者在糖尿病的治療中處于非常被動(dòng)的局面，直接導(dǎo)致了糖尿病足發(fā)病率的升高。

近年來(lái)隨著對(duì)自我管理（飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、總體行為等）認(rèn)識(shí)的提高，讓患者能夠很好地改變自身行為習(xí)慣以配合治療，使糖尿病足的發(fā)病率下降。有研究[15]顯示，大多數(shù)糖尿病患者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到口服降血糖藥物或注射胰島素對(duì)控制血糖的重要性，在自我管理過(guò)程中用藥依從性較好，而足部護(hù)理和血糖監(jiān)測(cè)方面執(zhí)行較差。另一項(xiàng)以2型糖尿病足患者的自我管理與積極度的臨床研究[16]顯示：2型糖尿病患者自我管理行為有待提高，積極度不理想；慢性病患者的積極度可以有效地預(yù)測(cè)其自我管理行為，積極度的提高有助于患者自我管理行為的改善。因此，對(duì)于糖尿病足患者應(yīng)積極鼓勵(lì)其建立自己的自我管理方案以配合治療就顯得非常重要。

幫助患者建立自我管理的臨床護(hù)理工作是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。不僅僅是要向患者傳遞一種知識(shí)和理念，適當(dāng)時(shí)還得采取一定的方法。在臨床中，有人采用行為轉(zhuǎn)變理論以幫助患者建立足部自護(hù)行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單純的知識(shí)宣教，隨著時(shí)間的推進(jìn)行為轉(zhuǎn)變理論這一方法能顯著地改變患者的自護(hù)行為，使患者建立良好的足部護(hù)理觀念，降低了糖尿病足的發(fā)生率[17]。

2.2 通過(guò)健康教育預(yù)防糖尿病足

糖尿病足患者的自我管理離不開健康教育，因此健康教育在護(hù)理工作中對(duì)患者也是非常之重要的環(huán)節(jié)。據(jù)調(diào)查，大部分患者早期對(duì)糖尿病足的防護(hù)重視不夠，缺少足部護(hù)理的有關(guān)知識(shí)[18]。因糖尿病患者大部分在院外治療，對(duì)足部的防護(hù)知識(shí)極為缺乏，盲目錯(cuò)誤的足部護(hù)理不但不能起到積極的作用，反而有可能引起足部組織抵抗力減弱、損傷、感染。因此，抓住患者在院的機(jī)會(huì)，系統(tǒng)有效地灌輸預(yù)防、診斷、治療糖尿病足的有關(guān)知識(shí)非常必要。研究結(jié)果表明，采取積極的預(yù)防措施，可以降低40%～80%的糖尿病患者足部潰瘍所致截肢的發(fā)生率[19-20]。司冬芹等[21]從臨床出發(fā)，認(rèn)為預(yù)防教育應(yīng)從低危著手，中、高危患者為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象，早期采取針對(duì)性措施，是有效預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行足病預(yù)防性健康教育干預(yù)，有助于患者樹立正確的對(duì)待疾病的態(tài)度，提高患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)，防止糖尿病足的發(fā)生。羅予曉[22]通過(guò)對(duì)72例糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)、有計(jì)劃的健康教育，評(píng)價(jià)教育前后的變化。結(jié)果顯示：患者糖尿病知識(shí)和技巧掌握的優(yōu)良率達(dá)90.3%，教育后患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)、自我足部護(hù)理人數(shù)明顯增多。認(rèn)為通過(guò)糖尿病健康教育能提高患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握，可以提高自我管理能力，改變患者的不良生活方式，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。陸櫻珠[23]將糖尿病足患者83例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。2組患者均給予相同或者相似的內(nèi)科治療。對(duì)照組給予糖尿病足患者常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上采用健康教育護(hù)理干預(yù)，觀察2組患者糖尿病足愈合情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的基本愈合率及截肢發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。因此其認(rèn)為，健康教育護(hù)理干預(yù)可以提高糖尿病足患者的臨床治療效果。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)糖尿病足患者合理的足部護(hù)理、新型敷料的應(yīng)用，可以達(dá)到改善糖尿病足潰瘍面的愈合；通過(guò)對(duì)糖尿病足患者的自我管理等的健康教育，可以降低糖尿病足帶來(lái)的致殘率、截肢率，提高患者的生存和生活質(zhì)量。臨床護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士不僅要做好這些臨床護(hù)理工作和健康教育工作，而且要進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，了解患者對(duì)糖尿病足知識(shí)的掌握程度，對(duì)不合格患者要反復(fù)講解、多次指導(dǎo)、重新評(píng)價(jià)，直到正確掌握為止。只有在患者充分掌握了正確的足部護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，做到了自我管理，才能有效地預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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