非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療新進(jìn)展

袁紅梅（綜述），吳清華（審校）

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌330006)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heartdisease，CHD）嚴(yán)重威脅著人類健康，急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是導(dǎo)致心血管疾病尤其是CHD死亡的主要原因。ACS包括不穩(wěn)定心絞痛（unstableangina，UA）、非 ST 段抬高心肌梗死（nonSTsegrnentelevationmyoeardial infarction，NSTEMI）、ST 段抬高心肌梗死（STsegmentelevation myocardial infarction，STEMI）。 目前 ACS 主要根據(jù)心電圖ST段是否抬高而將其分成ST段抬高的 ACS（STE-ACS）和非 ST 段抬高 ACS（NSTEACS），前者絕大多數(shù)為STEMI，后者包括UA和NSTEMI[1]?，F(xiàn)在大家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到 NSTE-ACS 與 STE-ACS有共同的病理機(jī)制[2]，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、出血及血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度的閉塞，并引起閉塞血管所支配區(qū)域心肌的壞死。對(duì)于STE-ACS的患者，緊急介入治療能迅速開通閉塞冠脈恢復(fù)心肌供血，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方案已經(jīng)得到公認(rèn)[3-4]。

UA、NSTEMI的治療近年取得了非常大的進(jìn)步，最常用的治療方案有藥物治療、介入治療、外科手術(shù)搭橋等。在藥物治療中對(duì)NSTEMI的患者，不宜溶栓治療，應(yīng)注意穩(wěn)定斑塊、抗栓、抗凝和抗缺血治療也已得到認(rèn)同，然而在抗栓治療的基礎(chǔ)上早期給予介入治療，是否比單純藥物治療獲益更大至今沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但隨著冠脈支架及抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，有臨床研究認(rèn)為早期介入治療可帶來(lái)更大的臨床獲益[5]，本文就NSTE-ACS介入治療最新進(jìn)展綜述如下。

1 是否所有患者均應(yīng)行介入治療

對(duì)于NSTE-ACS患者是否常規(guī)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PIC），目前仍存在爭(zhēng)議,支持早期介入者認(rèn)為，早期介入治療可以為NSTE-ACS患者危險(xiǎn)分層提供更直接的資料，可以盡快明確冠脈內(nèi)情況,早期對(duì)“罪犯血管”進(jìn)行PCI，減少藥物治療，縮短住院時(shí)間，并避免不良心臟事件發(fā)生[6-8]。反對(duì)者卻認(rèn)為，常規(guī)臨床評(píng)估及無(wú)創(chuàng)檢查可以對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行高危篩選，且如果常規(guī)對(duì)所有的NSTE-ACS患者均進(jìn)行早期冠脈造影，不但會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的總例數(shù)，而對(duì)那些不需要做血運(yùn)重建的患者也將面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[9]。

在2007年版《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[10]中對(duì)中高危NSTE-ACS患者和有頑固心絞痛，血液動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者推薦采用早期介入治療，而對(duì)患NSTE-ACS可能性低的患者不推薦采用早期介入治療。

大規(guī)模的臨床試驗(yàn)[6，11]認(rèn)為，NST-ACS 早期介入治療可使男性患者和中高危的女性患者獲得相對(duì)益處，而低危女性患者獲益不明顯。R.Qayyum等[12]綜合10個(gè)有關(guān)NSTE-ACS的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，分析結(jié)果得出：常規(guī)介入治療策略并不能更明顯降低死亡和非致死性心肌梗死（心梗）等終點(diǎn)事件發(fā)生率。而 FRISCⅡ[6]、ISAR-COOL[7]、TACTICS-TIMI18[8]的 研究結(jié)果顯示，早期侵入性治療優(yōu)于保守治療。目前，有關(guān)UA和（或）NSTEMI是否該行介入治療還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2 早期介入治療和擇期介入治療的選擇

根據(jù) AHH／ACC 的建議[3]，NSTE-ACS 的早期介入治療是指在就診的48 h內(nèi)進(jìn)行介入治療。擇期介入治療和早期介入治療到底哪個(gè)更有益?FRISCⅡ試驗(yàn)[6]是第一個(gè)證實(shí)早期介入治療優(yōu)于保守治療的臨床試驗(yàn)，可以說(shuō)是支持早期介入治療的基石，通過(guò)5年臨床隨訪，結(jié)果顯示早期介入治療組與保守治療組相比，死亡及心梗聯(lián)合終點(diǎn)降低，2組比較差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TACTICSTIMI 18 試驗(yàn)[8]再次鞏固早期介入治療地位，該試驗(yàn)經(jīng)觀察6個(gè)月的病死率和心梗，介入治療組顯著低于保守治療組（7.3%vs 9.0%，P<0.05）。但 TIMI-ⅢB試驗(yàn)得出：盡管早期介入治療組總住院缺血事件發(fā)生率較低，但是兩組的死亡和再梗死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均隨訪21個(gè)月結(jié)果顯示：死亡、心梗、再次入院率或血管重建的累計(jì)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S.R.Mehta等[13]對(duì)一系列的試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，共入選9 122名患者，發(fā)現(xiàn)早期介入組的病死率和再發(fā)心梗率為12.2%，較擇期治療組的14.4%下降，2組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而早期介入組的再發(fā)心梗率下降到7.4%，與擇期治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

AHA／ACC 指南[3]對(duì) NSTE-ACS 是否進(jìn)行早期有創(chuàng)治療提出了如下建議：對(duì)于有反復(fù)缺血引起的心絞痛、心力衰竭、室性心律失常、心肌標(biāo)志物水平上升、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、新出現(xiàn)的ST-T改變以及既往曾行血運(yùn)重建等具有高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。無(wú)上述情況者應(yīng)以無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)是否具有高危表現(xiàn)，若有高危表現(xiàn)則行早期有創(chuàng)治療。對(duì)于低危NSTE-ACS患者應(yīng)該保守治療，穩(wěn)定后按照慢性穩(wěn)定性冠心病介入治療的原則處理。但是與現(xiàn)在已有的關(guān)于NSTE-ACS早期介入治療大規(guī)模臨床試驗(yàn)[6，8,14]的結(jié)果并不一致，甚至有負(fù)性結(jié)論出現(xiàn)。

3 早期介入治療時(shí)間窗的選擇

對(duì)于NSTE-ACS，雖然越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)肯定早期介入治療可以明顯改善其即刻及遠(yuǎn)期療效[6，14-15]，特別是對(duì)中高危患者，但早期介入治療究竟多早？到底是越早越好，還是存在一個(gè)時(shí)間窗，目前尚無(wú)定論。是先積極早期介入還是先用抗血栓藥物“冷卻”后再延遲介入治療?VINO研究[15]是進(jìn)行早期介入最快的試驗(yàn)：入選131例非ST段抬高心?；颊撸缙诮槿胫委熃M在24 h內(nèi)行介入治療，中位時(shí)間6.2 h（0.5～22 h），選擇性介入治療組中位時(shí)間 61 d （17 h～96 d），6個(gè)月時(shí)聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率、病死率、非致命性心梗發(fā)生率、早期介入治療組均低于選擇性介入治療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了對(duì)NSTE-ACS患者早期進(jìn)行有創(chuàng)干預(yù)的價(jià)值。

ISAR-COOL[7]對(duì)比研究 400 例 NSTE-ACS 患者在接受早期介入和先用抗血栓藥物“冷卻”后再延遲介入治療2種不同治療策略后比較2組結(jié)果，其中早期干預(yù)組患者接受PCI治療的平均時(shí)間為發(fā)病后2.5 h，延遲干預(yù)組則為發(fā)病后84 h。術(shù)后30 d結(jié)果顯示，與接受早期PCI治療相比，延遲PCI治療會(huì)使患者病死率明顯增加（5.9%vs 11.6%），術(shù)后6個(gè)月這種差異依然存在。進(jìn)一步分析顯示，延遲干預(yù)組患者的大多數(shù)不良事件發(fā)生于介入治療術(shù)前這段時(shí)間。該項(xiàng)結(jié)果顯示及時(shí)、迅速進(jìn)行介入處理的重要性[16]。由于此研究半數(shù)以上患者大于70歲，合并ST段異常及糖尿病的患者比例也最高，因此，其結(jié)果對(duì)老年及高?；颊叩慕槿胫委熅哂懈鼘?shí)際的指導(dǎo)意義。而OPTIMA試驗(yàn)[17]，比較即刻PCI和延期24～48 h后PCI對(duì)ACS患者治療結(jié)果的差別，2組PCI時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者時(shí)間中位數(shù)為0.5 h，后者為25 h，觀察30 d的終點(diǎn)事件發(fā)生情況與 ISAR-COOL 試驗(yàn)[7]相反，即刻 PCI組60%患者達(dá)到終點(diǎn)事件，而延期PCI組僅40%患者達(dá)到終點(diǎn)事件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后結(jié)論是即刻PCI增加了圍術(shù)期心梗的發(fā)生率。

而 TIMACS 試驗(yàn)[18]結(jié)果表明，3 031 例 ACS 被隨機(jī)分為早期介入與延遲介入組，早期介入的做法是盡快造影，盡快行PCI，如果需要搭橋，也在24 h內(nèi)完成；而延期介入則在36 h后進(jìn)行造影，隨即進(jìn)行PCI。主要終點(diǎn)事件包括死亡、心梗、卒中；次要終點(diǎn)1包括死亡、心梗、頑固性缺血；次要終點(diǎn)2包括死亡、心梗、頑固性缺血及6個(gè)月內(nèi)需要再血管化治療。6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示早期介入治療優(yōu)于延遲介入治療。

J.W.Ryan 等[19]將 8 853 個(gè) NSTE-ACS 患者根據(jù)介入治療時(shí)間不同分成3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期（24～48 h）介入治療在降低死亡和非致命性心肌梗死的發(fā)生上優(yōu)于早期（<24 h）和延遲（>48 h）治療，說(shuō)明最好在介入治療前有一個(gè)藥物治療穩(wěn)定期才對(duì)患者更為有利。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，NSTE-ACS早期介入治療和擇期介入治療應(yīng)客觀看待，早期介入治療可能避免在等待介入治療期間出現(xiàn)心血管事件，對(duì)ACS的患者而言可能減少其病死率、改善預(yù)后。而充分的藥物治療又可以使斑塊愈合或鈍化，病情相對(duì)穩(wěn)定，可能降低手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年和中高?；颊咴缙诮槿胫委焹?yōu)于延遲介入治療。對(duì)低?；颊吆团曰颊卟惶岢缙诮槿胫委?，對(duì)早期介入治療時(shí)間窗的選擇還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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