手術(shù)治療多節(jié)段頸椎間盤突出41例

馮子明，袁中平，董謝平，肖 強(qiáng)，李 晨，鄧 亮

（江西省人民醫(yī)院骨二科，南昌 330006）

脊髓型頸椎病是脊柱外科臨床常見病和多發(fā)病，其中多節(jié)段頸椎間盤突出在手術(shù)治療上更為復(fù)雜，通常伴隨著患者已存在的頸椎退變或頸椎曲度的改變，頸髓受壓變性。診斷一旦確立，大多數(shù)學(xué)者同意盡早手術(shù)減壓治療，手術(shù)方法包括前路減壓植骨融合術(shù)和后路椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)[1]。本文回顧性分析41例多節(jié)段頸椎間盤突出患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月至2011年6月在江西省人民醫(yī)院住院的多節(jié)段頸椎間盤突出患者41例，男30例，女 11例，年齡 26～71歲，平均 51歲。其中50歲以上25例。均有不同程度的四肢及軀干疼痛、麻木、無力、感覺障礙、行走不穩(wěn)等癥狀。均出現(xiàn)肌力明顯減退、腱反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性等體征。頸椎正、側(cè)位X線片示頸椎管狹窄，頸椎生理曲度變直甚至反曲，椎間隙變窄，椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄，頸椎不穩(wěn)定；CT示頸椎管狹窄，呈退行性改變，頸椎后縱韌帶骨化；MRI示T2WI呈高信號(hào)改變，多個(gè)頸椎間盤突出并壓迫脊髓。其中累及椎間隙2～3個(gè)節(jié)段23例，累及椎間隙4個(gè)節(jié)段5例，累及椎間隙5個(gè)節(jié)段13例。按 JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：9～12分25例，13～15分 16例，平均 12.7分。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

對(duì)23例累及椎間隙2～3個(gè)節(jié)段患者行前路椎間盤摘除和頸椎體次全切除術(shù)，其手術(shù)步驟是：1）采用氣管插管、全身麻醉，患者呈仰臥位，肩背部墊以軟枕，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單。2）作右側(cè)頸前橫切口或胸鎖乳突肌平行切口長(zhǎng)約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，松解頸深筋膜，沿頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)向椎體前方分離達(dá)椎體前方。3）C型臂X線透視定位后行對(duì)應(yīng)椎體次全切，病變間盤摘除。根據(jù)頸椎影像學(xué)表現(xiàn)分析神經(jīng)根及頸髓受壓部位，以此為依據(jù)確定手術(shù)節(jié)段、范圍，由頸椎退變產(chǎn)生的椎體后緣骨贅突出椎間盤及增生鉤突關(guān)節(jié)若引起相應(yīng)神經(jīng)癥狀，應(yīng)以手術(shù)減壓為主；對(duì)后縱韌帶骨化物與硬膜囊粘連緊密或同時(shí)合并硬膜囊骨化難以分離者，可將骨化灶與椎體后緣游離，使其依靠后縱韌帶彈性及腦脊液搏動(dòng)向前漂浮，達(dá)到減壓效果。4）取髂骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口放置引流管。

對(duì)5例累及椎間隙4個(gè)節(jié)段、13例累及椎間隙5個(gè)節(jié)段患者均行后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其手術(shù)步驟是：1）采用氣管插管、全身麻醉，患者呈俯臥位，使用U型或頭架，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單。2）作頸項(xiàng)部正中切口長(zhǎng)約12～15 cm，切開皮膚皮下組織，沿頸椎棘突剝離豎棘肌顯露椎板。3）C型臂X線透視定位后，咬除 C3—C6棘突，一般以左側(cè)椎板為開門側(cè)，右側(cè)用微型小磨鉆磨除外板與松質(zhì)骨板障，并將內(nèi)板障磨薄作為門軸側(cè)。4）將C3—C6整體從開門側(cè)向門軸翻起，完成單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)，切口常規(guī)放置引流管。

1.2.2 術(shù)后處理

41例患者術(shù)后常規(guī)脫水、激素治療，頸托保護(hù)下早期功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按JOA評(píng)分及平林洌法改善率[2]評(píng)定手術(shù)效果：JOA評(píng)分改善達(dá)75%以上者為優(yōu)，50%~74%為良，25%~49%為可，25%以下為差。

2 結(jié)果

41例患者術(shù)后JOA評(píng)分為 11.5～16.3分，平均15.2分。有1例患者術(shù)后約1 h出現(xiàn)四肢麻木加重，活動(dòng)障礙，急診行MRI檢查提示椎管內(nèi)血腫形成，予以急診手術(shù)，經(jīng)清除血腫并創(chuàng)面止血后癥狀好轉(zhuǎn)；其余患者未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有明顯改善。

41例患者獲 6～12個(gè)月隨訪，優(yōu)39例，良2例。有23例行頸椎MRI檢查提示頸椎管容積擴(kuò)大滿意，脊髓受壓明顯緩解，原脊髓高信號(hào)影消失，腦脊液恢復(fù)流暢。

3 討論

多節(jié)段頸椎間盤突出的發(fā)病特點(diǎn)是中老年患者多見。本組41例患者，平均年齡51歲，其中50歲以上25例，男性 30例。

中老年患者頸椎容易出現(xiàn)不同程度的退變，椎間盤退變合并椎體后緣骨質(zhì)增生較為常見。由頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶及黃韌帶增厚或骨化等所致的頸椎管狹窄，其頸椎已經(jīng)發(fā)生明顯的退變甚至造成脊髓壓迫。脊髓受壓明顯，損傷程度較重，非手術(shù)治療難以緩解，而早期行減壓術(shù)能減輕脊髓水腫，改善脊髓血液循環(huán)，避免脊髓缺血變性壞死導(dǎo)致的2次損傷[3-5]。

前路減壓植骨融合內(nèi)固定可以直接解除脊髓前方的壓迫，改善脊髓血運(yùn)；鈦鋼板固定可以得到頸椎的即刻穩(wěn)定；植骨融合可獲得后期的頸椎永久性穩(wěn)定[6-7]，但該術(shù)式存在著植骨不融合、相鄰節(jié)段退變加速等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，盡管前路減壓有較好的療效，但應(yīng)以短節(jié)段為主要適應(yīng)證。另外，術(shù)前應(yīng)根據(jù)臨床與頸椎影像學(xué)表現(xiàn)分析神經(jīng)根及頸髓受壓部位，以此為依據(jù)確定手術(shù)節(jié)段、范圍。由頸椎退變產(chǎn)生的椎體后緣骨贅突出椎間盤及增生鉤突關(guān)節(jié)若引起相應(yīng)神經(jīng)癥狀，應(yīng)以手術(shù)減壓為主；對(duì)后縱韌帶骨化物與硬膜囊粘連緊密或同時(shí)合并硬膜囊骨化難以分離者，可將骨化灶與椎體后緣游離，使其依靠后縱韌帶彈性及腦脊液搏動(dòng)向前漂浮，達(dá)到減壓效果。

廣泛椎管狹窄與混合性后縱韌帶骨化為主要特點(diǎn)的患者應(yīng)行頸后路全椎板減壓術(shù)，該術(shù)式可使頸髓后移，從而解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓動(dòng)脈血液供應(yīng)和靜脈回流，有利于脊髓損傷的修復(fù)。另外，手術(shù)治療的術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定，如單節(jié)段及雙節(jié)段的頸椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性的 OPLL，可以考慮前路減壓內(nèi)固定手術(shù)；對(duì)于多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的 OPLL、多節(jié)段頸椎間盤突出等則應(yīng)選擇后路減壓為宜。

有學(xué)者探討了對(duì)于多節(jié)段頸椎管狹窄并發(fā)單節(jié)段較大頸椎間盤突出的患者行后-前路聯(lián)合一期手術(shù)的治療方法[8]，聯(lián)合手術(shù)的操作順序建議先行后路手術(shù)廣泛擴(kuò)大椎管，以降低前路手術(shù)造成脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)；后-前路聯(lián)合一期手術(shù)是否應(yīng)該成為常規(guī)治療方法，尚需要大量臨床觀察和多中心前瞻性研究進(jìn)行分析確定[4]。本研究病例均未行后-前路聯(lián)合一期手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，其中有23例行頸椎MRI檢查提示頸椎管容積擴(kuò)大滿意，脊髓受壓明顯緩解，原脊髓高信號(hào)影消失，腦脊液恢復(fù)流暢。筆者認(rèn)為，大部分多節(jié)段椎管狹窄伴頸椎間盤突出的患者行經(jīng)前路或后路單一手術(shù)可獲得滿意的治療效果，只有極少數(shù)患者需要進(jìn)行后-前路聯(lián)合一期手術(shù)。

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