肝癌病人生命質(zhì)量影響因素的研究進展1）

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界第六大最常見腫瘤以及癌癥相關(guān)性死亡的第三大常見原因[1]。它是中國及其他亞洲國家最常見也是最嚴重的惡性腫瘤之一[2]。中國的發(fā)病率幾乎占全世界的55%[1]，我國肝癌高發(fā)的趨勢十分嚴峻，這是由于我國有1億多乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者，每年約有100萬新生兒垂直感染 HBV[3]。此外，肝癌具有起病隱匿、發(fā)展病程快、病死率高、預后差等特點。以往對肝癌的研究大多關(guān)注局部腫瘤的滅活率及病人的生存率，近年來生命質(zhì)量（quality of life，QOL）的研究倍受關(guān)注，其被認為可較全面地反映肝癌病人體能恢復狀況和主觀感受，被應(yīng)用于療效評價[4]，具有較高的實用價值和臨床意義。筆者主要對肝癌病人生命質(zhì)量影響因素的研究進展進行綜述，為提高肝癌病人的生命質(zhì)量提供依據(jù)。

1 生命質(zhì)量的定義及特征

生命質(zhì)量又稱為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量，其概念是由美國經(jīng)濟學家Calbraith在20世紀50年代首先提出來的[5]，原本屬于社會學范疇。當這一概念被引入醫(yī)學研究領(lǐng)域時，主要是指個體生理、心理、社會功能等多方面狀態(tài)評估，即健康相關(guān)生命質(zhì)量（health related quality of life，HRQOL）。目前，對生命質(zhì)量的定義及內(nèi)涵尚未統(tǒng)一，不少學者如Jenney等[6，7]曾給予生命質(zhì)量不同的定義。目前廣泛認同的是1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）對生命質(zhì)量的定義：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗[8]。該定義強調(diào)了生命質(zhì)量的三大特征：多維性、主觀性和文化特異性。

2 肝癌病人生命質(zhì)量的測評方法

根據(jù)測評量表的應(yīng)用范圍和內(nèi)容不同，生命質(zhì)量量表通常劃分為普適性生命質(zhì)量量表和特異性生命質(zhì)量量表。針對肝癌病人生命質(zhì)量測評，從國內(nèi)外文獻分析，既有使用肝癌病人普適性生命質(zhì)量量表，如 Wang等[9]將癌癥治療功能評價系統(tǒng)（the functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT）用于肝動脈化療栓塞和射頻消融病人治療前后生活質(zhì)量的測量，Sajid等[10]將歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量量表（the European or－ganization for research and treatment of cancer，EORTC QLQC30）用于肝癌手術(shù)切除病人生命質(zhì)量測量；又有使用肝癌病人特異性生命質(zhì)量量表，如趙劍波等[11]將肝癌病人生命質(zhì)量測定量表（quality of life for liver cancer，QOL－LC）用于原發(fā)性肝癌病人介入治療后生命質(zhì)量變化的測量，Steel等[12]將肝膽腫瘤治療功 能 評 定 量 表 （the functional assessment of cancer therapyhepatobiliary，F(xiàn)ACT－Hep）用于肝癌手術(shù)病人生命質(zhì)量測量。應(yīng)用于肝癌病人生命質(zhì)量測評工具遠不止這些，但至今國內(nèi)外尚無公認的信度和效度都較好的肝癌病人專用生命質(zhì)量測評量表。目前研究中，強調(diào)選用肝癌病人特異性生命質(zhì)量量表，可大大提高基線生活質(zhì)量作為病人生存率預測因子的靈敏度[13]。

3 肝癌病人生命質(zhì)量的影響因素

研究影響肝癌病人生命質(zhì)量的影響因素有利于采取各種預防或干預措施，促進病人生命質(zhì)量的提高。目前此類研究的報道頗多，由于影響肝癌病人生活質(zhì)量的因素是多方面的，導致研究結(jié)論不盡相同。

3.1 人口學因素 人口學因素包括地區(qū)、年齡、文化程度、經(jīng)濟條件及醫(yī)保支付方式等均對肝癌病人的生活質(zhì)量有一定的影響。Chen等[14]通過對2004年—2005年資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，我國肝癌發(fā)生率的大體分布；東部地區(qū)的肝癌發(fā)生率（28.37／10萬）比中部（26.82／10萬）高，而西部的肝癌發(fā)生率（22.83／10萬）則相對較低；城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的發(fā)生率并無明顯區(qū)別。然而，東部地區(qū)的肝癌發(fā)生率城鄉(xiāng)差異相對較大。多數(shù)地區(qū)35歲以前肝癌病死率很低（男性＜0.5%），但江蘇省和廣西壯族自治區(qū)部分縣男性肝癌病死率可達2.0%（女性0.3%）。35歲～69歲男性死于肝癌的平均風險為4.3%、女性為1.5%，啟東等11個縣高出2倍，岱山群島的35歲～69歲男性肝癌病死率最高，達10%[15]。黃燕華[16]認為，年齡與生命質(zhì)量有一定的相關(guān)性，高齡病人的生活質(zhì)量相對較高。這可能是由于年輕人的人生理想還未實現(xiàn)以及家庭責任重，其患病后比較容易出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)；而高齡病人多數(shù)已離開工作崗位，社會交往及影響相應(yīng)減少，病人自認為子女已經(jīng)獨立，無太多牽掛，自己已不再是家庭的主要經(jīng)濟支柱等，能夠較平和地面對和接受患病的現(xiàn)實，其心理狀態(tài)多優(yōu)于青壯年病人。經(jīng)濟條件是影響肝癌病人生命質(zhì)量的重要因素[9]。趙麗萍[17]的研究表明，不同文化程度、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療費用支付方式的病人QOL水平不同。經(jīng)濟狀況差或自費醫(yī)療者的生命質(zhì)量明顯低于經(jīng)濟條件較好或公費、半公費醫(yī)療者，尤其在心理和社會功能方面。研究發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟狀況由好到差，病人的QOL水平呈遞減的趨勢。經(jīng)濟條件越好，其越有足夠的經(jīng)濟實力去選擇適合自己病情的輔助治療，有利于減輕病痛，維持較高生命質(zhì)量，疾病治愈的可能性越大；醫(yī)療費用支付越有保障，其對經(jīng)濟的顧慮越小，越能接受較好的治療手段，疾病治愈的可能性也越大[18]。而文化水平高者，其對疾病的認識較全面，能較好地配合治療，生命質(zhì)量相對較高。

3.2 癥狀因素 肝癌缺乏特異的臨床表現(xiàn)且發(fā)展十分迅速，臨床發(fā)現(xiàn)的病人多已屬中晚期[19]，病人承受著高水平的癥狀負擔，包括疼痛、惡心、癌因性疲乏、體重下降、食欲減退等，這些癥狀可能對生命質(zhì)量有負面的影響。Virginia等[20]通過對45例積極接受治療的肝癌病人進行研究，發(fā)現(xiàn)肝癌病人的總體生命質(zhì)量較差，個體癥狀如腹痛、疲乏、體重下降和食欲減退均與病人生命質(zhì)量呈負相關(guān)，而且這種趨勢隨時間加劇。有腹水或黃疸的肝癌病人病情較重，其心理與社會功能的受損也就更為明顯。劉艷虹等[21]對肝癌病人的癌因性疲乏與生命質(zhì)量的相關(guān)性進行研究，結(jié)果表明肝癌病人對自身生命質(zhì)量及自身健康狀況的評價不滿意者占半數(shù)以上，癌因性疲乏與生命質(zhì)量呈負相關(guān)，說明癌因性疲乏與生命質(zhì)量兩者相互影響。

3.3 疾病因素 Li Chen等[22，23]的研究均表明，肝功能狀況是影響肝癌病人生命質(zhì)量的重要因素。癌癥復發(fā)是導致肝癌手術(shù)后生命質(zhì)量降低的主要因素[24]。肝功能良好，疾病早期階段和無腫瘤復發(fā)病人的生命質(zhì)量較高[25]。潘克勤等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ期、Ⅲ期肝癌病人食欲、精神、睡眠、日常生活均受不同程度的影響，并表現(xiàn)出疲乏、疼痛等癥狀。而Lukas Jyuhn－Hsiarn Lee等[8]則發(fā)現(xiàn)，疾病的病程對生命質(zhì)量也有一定的影響，病程超過1年的病人其生命質(zhì)量較高。

3.4 治療因素 對原發(fā)性肝癌早期施行手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。Poon等[24]的研究表明，肝臟切除后的長期結(jié)果并不滿意，5年復發(fā)率高達75%～100%。Poyanli等[27]研究發(fā)現(xiàn)，肝動 脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）對于晚期肝癌病人來說不僅能夠提高其生存率，而且能夠改善其生命質(zhì)量。Matsueda等[28]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)經(jīng)膽管引流（endoscopic biliary drainage，EBD）雖然不能夠提高肝癌病人的生存期，但是能夠提高病人的生命質(zhì)量。Shiow－Ching Shun等[29]研究發(fā)現(xiàn)，立體放射療法（tereotactic radiation therapy，SRT）對肝癌病人生命質(zhì)量有一定的影響，肝癌病人在接受SRT期間QOL中等且穩(wěn)定。這與Sheng－Yu Fan等[25]的研究是一致的。

3.5 社會因素 社會因素是指父母、朋友、社會價值觀、環(huán)境與文化對生命質(zhì)量的影響。鄭芹等[30]對90例原發(fā)性肝癌病人的研究表明，社會支持與生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，肝癌病人獲得社會支持越多，其生命質(zhì)量越高。良好的社會支持是肝癌病人應(yīng)對疾病、克服病痛、增強治療信心的重要支柱。通過社會支持，病人可獲得信息和經(jīng)濟支持，分享他人的建議和想法，從而感到愉悅和滿足，有利于提高病人的心理滿足感，從而改善病人的生活質(zhì)量。因此，有必要對病人社會支持中的薄弱環(huán)節(jié)實施針對性護理干預，以充分協(xié)調(diào)、調(diào)動及優(yōu)化病人的社會支持，提高肝癌病人的生命質(zhì)量。

3.6 心理因素 當確診為肝癌后，大多數(shù)病人都會出現(xiàn)心理改變，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、缺乏理智等不良情緒。Sheng－Yu Fan等[25]發(fā)現(xiàn)，生命質(zhì)量與沮喪、疾病不確定感呈負相關(guān)。抑郁、焦慮等情緒障礙是肝癌病人重要的心理反應(yīng)，伴發(fā)抑郁或焦慮使肝癌病人的生活質(zhì)量下降；亦可加重治療副反應(yīng)，影響治療效果、加重病情及促進腫瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化等。陳月桃等[31]用焦慮自評量表（SAS）和修訂的 Well－Being量表（NWS）對200例肝癌病人進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的SAS得分與NWS得分存在負相關(guān)關(guān)系，即病人的焦慮情緒越重，則其生存質(zhì)量越差。

3.7 其他因素

3.7.1 病人的知情情況 趙麗萍等[32]采用原發(fā)性肝癌（PLC）病人知情狀況量表和生活質(zhì)量評定量表（QIS－PLC）對65例PLC病人進行問卷調(diào)查，其研究表明：病人對診斷的知情狀況與其生命質(zhì)量呈顯著的正相關(guān)（其知情狀況與生活質(zhì)量中的軀體狀態(tài)、心理狀態(tài)呈顯著正相關(guān)）。適當?shù)奶岣吒伟┎∪说闹闋顩r有利于提高其生命質(zhì)量。

3.7.2 健康教育水平 黃玫英[33]采用癥狀自評量表及生活質(zhì)量調(diào)查問卷對肝癌病人進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人在接受健康教育后生活質(zhì)量明顯改善。對肝癌病人進行健康教育對于提高肝癌病人的生活質(zhì)量有良好的作用。

綜上所述，影響肝癌病人生命質(zhì)量因素是多方面的。人口學、癥狀、疾病、治療、社會、心理、病人的知情情況及健康教育水平等多方面因素均對肝癌病人生命質(zhì)量的變化起到影響作用。目前對于肝癌病人生命質(zhì)量影響因素的研究較多，但是大多數(shù)的研究仍只停留在研究某些影響因素的表面，并未對這些影響因素內(nèi)在的不同程度、不同水平對肝癌病人生命質(zhì)量影響程度做更為深入的研究。例如，研究疼痛對肝癌病人生命質(zhì)量的影響，可以探討不同程度的疼痛對生命質(zhì)量的影響程度是否相同。因此，今后在關(guān)于肝癌病人生命質(zhì)量影響因素的研究方面還要對這些影響因素進行更為深入的質(zhì)性研究。針對生命質(zhì)量的影響因素，制定預防及干預措施是當今臨床工作者的首要任務(wù)，只有制定具體且針對性的措施，才能真正提高肝癌病人生命質(zhì)量。

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