重型顱腦損傷病人體位變化對(duì)顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響

顱腦外傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但死殘率則處于第1位。顱腦外傷的腦組織損傷不僅僅發(fā)生在受傷當(dāng)時(shí)，而且與治療和監(jiān)護(hù)過程中的遲發(fā)性腦組織損傷密切相關(guān)，稱為“繼發(fā)性腦損害”。低血壓、缺氧、顱內(nèi)壓增高或腦灌注圧過低均可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，心電監(jiān)護(hù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的普遍應(yīng)用，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等重要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)的目的是保證腦組織有足夠的血液供應(yīng)，從而滿足腦組織的氧供和糖分需要[1]。許多因素可影響這些指標(biāo)的變化，其中病人的體位維持尤為重要。本研究分析重型顱腦外傷病人不同體位對(duì)ICP和CPP的影響，為顱腦外傷病人重癥監(jiān)護(hù)過程中給予病人合適的體位。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2008年1月—2011年7月神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室住院的重型顱腦外傷病人（GCS＜8分）58例，男30例，女28例，年齡（53.2±15.7）歲。所有病人均予以24h腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)。

1.2 方法

1.2.1 病人體位 本研究采取12種不同體位，4種臥位結(jié)合3種頭位。隨機(jī)次序選擇體位，每種體位保持2h。12種體位分別是仰臥位、仰臥屈膝位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，每種臥位結(jié)合3種頭位，包括頭部抬高15°、30°、45°。每種體位均排除頭部側(cè)傾、曲頸或頸部過伸等異常姿勢(shì)。每種姿勢(shì)維持15min后監(jiān)測(cè)研究指標(biāo)，監(jiān)測(cè)期間排除藥物、外界刺激等干擾因素。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件。體位變化前后ICP、CPP均值比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各種體位變化前后ICP、CPP變化 研究表明，ICP在4種體位中變化最顯著：仰臥位頭部抬高45°降低，仰臥屈膝位30°及45°降低，右側(cè)臥位頭部抬高15°升高，左側(cè)臥位頭部抬高15°升高；CPP在左側(cè)臥位頭部抬高30°時(shí)明顯降低。見表1。

表1 各種體位變化前后ICP、CPP變化 mmHg

3 討論

重型顱腦外傷病人的體位變化對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變有重要影響。正常情況下腦灌注可由腦血管自主調(diào)節(jié)，但當(dāng)大腦損傷時(shí)，這種調(diào)節(jié)機(jī)制可能會(huì)喪失。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的重要宗旨就是如何選擇合適的體位和頭位以維持腦灌注，恰當(dāng)?shù)靥幹每捎行Э刂艻CP和維持CPP，降低病人的病死率和致殘率[2]。重癥顱腦外傷病人應(yīng)采取的最佳體位目前尚未定論。在臨床工作中，顱內(nèi)壓增高病人往往采取頭高位[3]，但本研究發(fā)現(xiàn)，沒有哪種單一的體位和頭位能絕對(duì)可靠地降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓。所以，當(dāng)維持某種體位和頭位時(shí)嚴(yán)密的體征觀察和多種指標(biāo)的監(jiān)控尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位頭部抬高45°、仰臥屈膝位30°及45°時(shí)ICP顯著降低，這對(duì)重癥顱腦外傷病人護(hù)理工作中頭部最適宜抬高角度提供了理論依據(jù)。頭位抬高45°，可減少顱內(nèi)血流總量，從而顯著降低ICP。頭位過高易出現(xiàn)病人軀干整體下滑，重心下移，引發(fā)臀部及下肢皮膚壓瘡；頭位抬高不足則不能充分降低顱內(nèi)壓。所以，在重癥顱腦外傷病人臨床護(hù)理工作中在病人全身情況允許的情況下推薦仰臥位時(shí)頭部抬高至床面45°。

目前神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病人定期翻身和不同體位包括側(cè)臥位被廣泛采用，臨床上定時(shí)讓病人保持側(cè)臥位可減少骨突處部位皮膚的壓傷，利于痰液引流。但研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位對(duì)ICP、CPP影響較大，特別是頭部尚未抬高時(shí)，無論是左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位，ICP都會(huì)相應(yīng)增高、CPP相應(yīng)降低。原因考慮為側(cè)臥位時(shí)心臟水平面改變，全身血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致頭部靜脈回流不暢所致。所以，重癥顱腦外傷病人應(yīng)慎重選擇側(cè)臥位，側(cè)臥位時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ICP、CPP，以免產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。本次研究還發(fā)現(xiàn)，ICP與CPP未有同步變化，考慮CPP受ICP、血壓雙重影響，故在監(jiān)測(cè)ICP同時(shí)還應(yīng)密切關(guān)注血壓等生命體征的變化。

[1] Tao ZENG，Liang GAO.Management of patients with severe traumatic brain injury guided by intravenmeular intraeranial pressure monitoring：A report of 136cases[J].Chinese Journal of Traumatology，2010，13（3）：146－151.

[2] 鄭紅云，朗黎薇，俞雯霞.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和階梯式治療重型顱腦外傷患者的護(hù)理[J].上海護(hù)理，2007，7（6）：44－45.

[3] 朗黎薇.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（1）：195－196.